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甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

2024版医院手术免责协议书范本

本合同目录一览

1.协议双方基本信息

1.1医院名称及地址

1.2患者姓名及身份证号码

1.3代理人姓名及联系方式

2.手术基本信息

2.1手术名称

2.2手术日期

2.3手术地点

2.4主刀医生及

3.手术免责事项

3.1医院免责事项

3.2患者免责事项

3.3代理人免责事项

4.手术风险及注意事项

4.1手术风险等级

4.2可能出现的并发症

4.3手术前后注意事项

5.手术费用及支付方式

5.1手术费用总额

5.2费用组成

5.3支付方式及时间

6.术前检查及准备

6.1术前检查项目

6.2检查结果及处理

6.3术前准备事项

7.手术过程中的配合事项

7.1患者配合事项

7.2医院配合事项

8.术后恢复及护理

8.1术后恢复时间

8.2术后护理事项

8.3术后并发症及处理

9.知情同意书及签字

9.1知情同意书内容

9.2签字及日期

10.争议解决

10.1争议解决方式

10.2争议解决机构

11.合同生效及解除

11.1合同生效日期

11.2合同解除条件

12.其他约定事项

12.1法律适用

12.2合同附件

13.合同份数及保管

13.1合同份数

13.2保管方式

14.合同签署日期

第一部分：合同如下：

1.协议双方基本信息

1.1医院名称：医院

1.2医院地址：省市区路号

1.3患者姓名：

1.4患者身份证号码：11010119900101

1.5代理人姓名：

1.6代理人联系方式：138xxxx5678

2.手术基本信息

2.1手术名称：阑尾切除术

2.2手术日期：2024年5月15日

2.3手术地点：医院手术室

2.4主刀医生：王医生

2.5：张医生、刘医生

3.手术免责事项

3.1医院免责事项：

3.1.1医院对手术过程中因不可抗力、患者自身疾病变化或患者未按医嘱配合治疗等原因导致的手术风险、并发症及不良后果，不承担法律责任。

3.1.2医院对手术过程中因患者自身原因（如隐瞒病史、不遵医嘱等）造成的损失，不承担法律责任。

3.2患者免责事项：

3.2.1患者同意手术前进行必要的检查，并按照医嘱配合治疗。

3.2.2患者承诺在手术过程中积极配合医生的操作，并按照医嘱执行术后恢复措施。

3.3代理人免责事项：

3.3.1代理人代表患者签署本协议，并对患者的行为负责。

3.3.2代理人承诺在手术过程中积极配合医生的操作，并按照医嘱执行术后恢复措施。

4.手术风险及注意事项

4.1手术风险等级：一般风险

4.2可能出现的并发症：切口感染、粘连、出血等

4.3手术前后注意事项：

4.3.1手术前需禁食禁水，遵医嘱进行相关检查。

4.3.2手术后需按照医嘱休息，定期复查。

4.3.3术后注意伤口护理，防止感染。

5.手术费用及支付方式

5.1手术费用总额：人民币10,000元整

5.2费用组成：手术费、麻醉费、材料费、护理费等

5.3支付方式及时间：

5.3.1患者需在手术前支付手术费用总额的50%作为预付款。

5.3.2手术后15日内，患者需支付剩余的50%手术费用。

6.术前检查及准备

6.1术前检查项目：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、胸片等

6.2检查结果及处理：根据检查结果，医生将对患者进行相应的治疗或调整手术方案。

6.3术前准备事项：患者需按照医嘱进行术前准备，包括禁食禁水、更换病号服等。

7.手术过程中的配合事项

7.1患者配合事项：患者需在手术过程中积极配合医生的操作，按照医嘱执行。

7.2医院配合事项：医院将安排专业的医护人员为患者提供优质的手术服务，确保手术顺利进行。

8.术后恢复及护理

8.1术后恢复时间：预计术后35天出院，术后需休息12周。

8.2术后护理事项：

8.2.1术后24小时内需卧床休息，避免剧烈活动。

8.2.2保持伤口干燥，避免感染。

8.2.3观察伤口愈合情况，如有异常及时就医。

8.2.4术后需按时服用医生开具的药物，预防感染和并发症。

8.3术后并发症及处理：

8.3.1如出现切口感染、出血、粘连等并发症，需及时就医。

8.3.2医院将根据患者具体情况制定相应的治疗方案。

9.知情同意书及签字

9.1