三甲复审自评报告明细.doc

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自评报告明细

第一章 坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

2014年10月1日，医院正式迁至占地183亩现代化新院区。按照卫生行政部门设定的三级医院标准开展医疗服务，医院保持适度规模发展。临床科室主任、护理人员、工程技术人员配比标准均达到卫生行政部门设置标准。

医院所有诊疗科目均符合卫生行政部门规定，对照三级眼科评审标准，一二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门设定的标准，科室总数54个，临床科室数量21个，医技科室数量8个。除眼科外，设耳鼻喉、口腔颌面外科各1个病区。中医眼科被国家中医药管理局“十二五”评定为重点专科。

医技科室人员、设施、技术等符合省级卫生行政部门标准。

主要问题：

十三个重点病种与八种手术质量与其他专科医院无对标数据，手术统计编码正确率有待提高。

二、科学规范的医院内部管理机制

医院坚持公益性发展，始终将“防盲剔苦、治病救人”宗旨贯彻整个医疗当中，自1995年至今，医院被河北省卫生厅指定为视中培训基地，开展了全省眼科师资队伍的培训，先后两次承担了国家卫计委主办的全国眼科流行病学调查工作，并获得一手资料。为2020年我国实现可避免盲（白内障、青光眼、屈光不正、斜弱视、沙眼）做了大量的基础工作。

医院每年都获得市级文明单位称号，2015年获得“全国文明单位”称号。医院被河北省验收定位眼科临床住院医师培训基地。

我院作为公立医院改革试点医院，2011年参加了卫生部临床路径工作试点，眼科6种常见病纳入临床路径管理。2015年，将全院30%的病种纳入临床路径管理。计划到2017年实现70%以上病种实现临床路径软件管理，有6个眼科病种实行单病种质量控制。医院以中华医学会编著的《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》和协和医科大学编著的《眼科、口腔、耳鼻喉诊疗常规》作为临床诊治的指南和规范；根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准，制定本院《护理技术操作流程及评价标准》、《疾病护理常规》和《护理技术操作并发症预防措施及应急处理》。根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》和河北省卫生厅文件相关要求，医院成立临床路径管理领导小组，设立临床路径管理办公室，制定临床路径实施方案，制定了6个单病种质量控制标准。

2015年8月份安装临床路径系统软件，在眼科、耳鼻喉、口腔外科三个专业开展了临床路径信息化管理。结束纸质版临床路径表单。预先制定了常见病种医嘱路径字典表单、并发症字典表单和常见变异字典表单。建立各个病种的入出径标准。所有病种经过医院路径管理委员会审核通过。

2014年，医院与上海金创公司联合开发了决策支持系统（DSS）。对十三类重点疾病和8类手术指标进行统计分析，获取了2013、2014年基础数据。截止2013年12月我院开展临床路径试点专业3个、病种数11个，11个临床科室成立实施小组进行具体路径工作，开展单病种质量管理6个病种，通过持续推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，不断推动医疗质量持续改进，

主要问题：

1、信息化起步较晚，基础数据积累不足、软件功能待开发。

2、临床路径信息化刚开始，管理经验不足，路径制作待规范，部分病种变异较大，平均住院日、均次费用控制不满意。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

医院将“对口支援工作”纳入院长目标责任制及医院年度计划中，我院现在主要帮扶清河县中心医院、新河县医院、南宫市医院、清河县人民医院。医院成立了由张铭连院长担任组长、吴彦超副院长为副组长（主管）的城乡医院对口支援工作领导小组，由医务科专人负责方案实施，针对受援医院的需求制定扶持计划并组织实施。常年向对口医院派驻高年资主治医师驻点帮扶，提高对口支援单位五官科诊断与治疗水平、免费培训受援医院骨干人才。双向转诊、远程会诊工作已经开展。

医院按照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规，对发现的传染病及时上报转诊。专人负责，信息登记完整，规范。无漏报、迟报情况，无管理缺陷引起的传染病播散。

设立院前急救与院内急救绿色通道，有连贯的服务流程。复合伤，多发伤等疑难病例设立多部门多科室协调机制，对气管异物等急症开通专用绿色通道，确保患者及时得到抢救。医务科、护理部、院感科、医学装备科等管理科室对急诊绿色通道进行了定期督导检查，持续改进急诊抢救工作。

医院针对本地区人群健康状况开展健康教育与健康促进、健康咨询等公益性社会活动，利用“爱眼日”“爱耳日”“爱牙日”等纪念日开展大型义诊等，接受各级行政部门指令，开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处均设有醒目统一的禁烟标志，基本达到无烟医院标准。

医院在国家医疗保险制度，新型