高血压糖尿病社区管理.pptVIP

慢性病综合防控示范区相关项目健康自助检测点慢性病患者自我管理活动（要求六期）存在问题存在问题未设置；设置位置不合理；无登记本或缺乏核心指标（身高、体重、腰围、臀围、血压、血糖等）；缺乏使用说明或相应的测量仪器尚未开展；参加人员变动较大，缺乏连续性，影响评估效果；过程资料未存底（通知、签到表、讲义，总结）文件支持1《关于开展天河区社区高风险人群主动筛查项目工作的通知》（穗天卫发〔2011〕027号）2《关于印发天河区社区慢性病患者自我管理项目实施方案的通知》（穗天卫发〔2011〕033号）3《关于落实35岁及以上人群首诊测血压工作的通知》（穗天卫发〔2011〕47号）4慢性病综合防控示范区相关项目慢性病报表01月报表02市表2、市表3、省表2、35岁首诊测压报表03季报表04市表505考核年度、自然年度、首诊概念06慢性病信息报送上一年10月1日开始至下一年9月30日广州市报表统计时段（考核年度）：01每年的1月1日开始至12月31日广东省报表统计时段（自然年度）：021、高血压患者社区健康管理服务广州市基本公共卫生服务包考核指标：广州市慢性病基本公共卫生服务信息报表（市表2)各栏数据来源与注意事项（1）居住在本地，有广州市户籍的人口数（≥35岁）（2）居住在本地，有广州市居住证人口数（≥35岁）（3）从去年10月1日起，到统计时间的年龄≥35岁的首诊人数。什么叫首诊：从当年1月1日到就诊日算起，如果以前未就诊过，本次就算当年首诊。（4）从去年10月1日起，至该报告月，辖区社区卫生服务机构累计≥35岁首诊测压人数。（5）利用本地≥35岁常住居民数与2009年天河区社区诊断高血压患病率(≥35岁为11.54%)计算出来的。注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数*成年人高血压患病率，如3471=30080*11.54%。各栏数据来源与注意事项到目前为止，本社区建了档案的高血压病人数（数目前的档案数）建了档案的病人中，在考核年度内能随访得到的人数（不包括死亡、迁出）从去年10月1日到目前，本社区一共为多少人进行了健康检查。从去年10月1日到目前，本社区一共随访了多少人次数从去年10月1日到目前，有多少人进行规范管理了从去年10月1日到目前，检查最近一次随访记录，有多少人血压达标了。2、2型糖尿病患者社区健康管理服务广州市基本公共卫生服务包考核指标：广州市慢性病基本公共卫生服务信息报表（市表3)各栏数据来源与注意事项（1）居住在本地，有广州市户籍的人口数（≥35岁）（2）居住在本地，有广州市居住证人口数（≥35岁）（3）从去年10月1日起，到统计时间的年龄≥35岁的首诊人数。什么叫首诊：从当年1月1日到就诊日算起，如果以前未就诊过，本次就算当年首诊。（4）在首诊的人之中，首诊那一次就诊时，测了血糖的人数（5）利用本地≥35岁常住居民数与2009年天河区社区诊断糖尿病患病率(≥35岁为3.19%)计算出来的。注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数*成年人2型糖尿病患病率，如960=30080*3.19%。各栏数据来源与注意事项到目前为止，本社区建了档案的糖尿病病人数（数目前的档案数）建了档案的病人中，在考核年度内能随访得到的人数（不包括死亡、迁出）从去年10月1日到目前，本社区一共为多少人进行了健康检查。从去年10月1日到目前，本社区一共随访了多少人次数从去年10月1日到目前，有多少人进行规范管理了从去年10月1日到目前，检查最近一次随访记录，有多少人血糖达标了。L/O/G/OL/O/G/OContentLayouts高血压、糖尿病

社区健康管理主要内容考核指标与工作目标制度制定与执行慢病健康知识知晓率慢性病信息的报送工作制度与流程、内部绩效考评制度内部培训记录（培训方案、通知、讲义、签到表、总结）自查工作记录（自查记录、总结、反馈）01制度的制定与执行01二、考核指标与工作目标≥35岁居民首诊测压率≥95%高血压、糖尿病患者建档率≥80%高血压、糖尿病患者健康检查率≥80%高血压、糖尿病患者规范管理率≥90%管理人群血压控制率≥60%；管理人群血糖控制率≥50%1、服务对象辖区常住居民（高血压、2型糖尿病患者和高危人群）常住居民：是指居住在本社区的本市户籍居民和已办理居住证的非本市户籍居民，包括居住半年以上的户籍或非户籍居民。2、患者的筛查筛查途径义诊首诊测压（日常工作）重点人群中筛查体检偶然发现患者筛查筛查