复杂性急性肾衰竭的crrt治疗(扩大)课件.pptVIP

如何选择透析方式－Mehta建议目前还没有预后的医学证据支持ICU的ARF病人如何选择透析方式1IHD、SLED和CRRT三种方式可以互换，每种方式和应用时间根据病情决定2医生的知识与经验、基础设备和病人特点决定治疗方式3目标是最低限度降低尿毒症合并症，支持其他器官功能、尽可能使病人脱离透析4透析指征必须考虑器官支持，透析开始时间必须以治疗目标为依据透析方式依病人需要而定单纯ARF应用IHD或PD，根据妊娠、血流动力学、血管通路、透析的急迫性决定MODS病人，血流动力学不稳定，分解代谢率高，液体过度负荷用CRRT，且选用HDF；病情稳定且需早期活动者用IHD。更重要的是在病情的不同时间，严重程度决定透析方式ARF时透析方式的选择（Mehta）指征临床诊断透析方式单纯ARF肾毒性抗生素IHD、PD清除液体心源性休克，心肺旁路SCUF、CVVH尿毒症复杂的急性肾功能衰竭CRRT（CVVHD、CVVH、CVVHDF）、IHD颅内压增高蛛网膜下出血肝肾综合征CRRT（CVVH、CVVHDF）休克败血症、ARDSCRRT（CVVH、CVVHDF）营养烧伤CRRT（CVVHD、CVVHDF、CVVH）中毒茶碱、巴比妥HP、IHD、CVVHD电解质紊乱严重高钾血症IHD、CVVHDVA/NIHAcuteRenalFailureTrialNetworkStudy（ATN）多中心、随机、对照研究比较两种肾替代治疗剂量对ARF60天死亡率的影响预计病例1164例每组均采用IHD、SLED、CRRT，并随血流动力学的变化在三种方式中互换强化治疗组IHD/SLED，6次/w，次CRRT超滤液流量35ml/kg/h非强化治疗组IHD、SLED，3次/w，次CRRT超滤液流量20ml/kg/h透析剂量与透析频率CRF的Kt/V模型不适用于ARF尿素不是ARF时毒性代谢产物的标志物，特别是伴有多脏器功能障碍综合征（MODS）时CRF是相对稳定状态，氮平衡为中性。而ARF为非稳定状态，呈负氮平衡ARF时尿素分布非单室模型，特别是MODS以及血流动力学不稳定应用血管活性药物者。尿素容量分布受液体复苏、毛细血管漏、第三间隙和超滤影响ARF时实际透析剂量低于医嘱剂量血流动力学不稳定无抗凝剂透析血管通路的再循环透析后30′反跳现象仍未消失死亡者与存活者相比，前者实际透析剂量更低于医嘱剂量（AJKD,1996，28：81）透析频率对ARF预后的影响病人特点隔日透析组（n=72）每日透析组（n=74）年龄（岁）61±1459±13性别（男/女）40/3240/34ICU（内科/外科）44//2842/32ARF原因n（%）低血压42（58）37（50）败血症23（32）30（41）肾毒性7（10）7（9）尿素氮（mg/dl）91±1381±16血肌酐（mg/dl）4.9±1.44.6±1.0少尿n（%）31（43）36（49）APACHEⅢ85±989±7SchifflNEJM2002，346：305血液透析的特点特点隔日透析每日透析每次透析时间（h）3.4±0.53.3±0.4血流量（ml/min）243±25248±45透析剂量医嘱kt/V1.21±0.091.19±0.11实际kt/V0.94±0.110.92±0.16每周kt/V3.0±0.65.8±0.4两种透析方法的预后死亡率为意向分析Company隔日透析（n=80）每日透析（n=80）P值死亡率n（%）37（46）22（28）0.01ARF恢复（d）16±69±20.001死亡相对危险性（oddratio）

多因素逻辑回归分析变数死亡相对危险性（95%CI）P值隔日透析（比每日透析）3.92（1.68~9.18）0.002APACHEⅢ积分1.06（1.01~1.12）0.02少尿（比尿量正常）3.02（1.35~6.77）0.007败血症（比无败血症）3.27（6.43~7.50）0.005总结70kg体重病人，如欲维持BUN在80mg/dl每周需透析4.4次。BUN在60mg/dl，每周需透析6.0次（clark）本组平均体重为72kg，每日透析组每周透析6.2次危重ARF病人不宜用隔日透析治疗