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麻醉知情同意书三篇

篇一：麻醉知情同意书

XX中医医院麻醉知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有，需要

接受麻醉。

1．麻醉作用的产生主要是利用麻醉药使中枢神经系统或神经

系统中某些部位受到抑制的结果。临床麻醉的主要任务是:消除手

术疼痛，监测和调控生理功能，保障患者安全，并为手术创造条

件。手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术引起的创伤和失血

可使患者的生理功能处于应激状态；各种麻醉方法和药物对患者

的生理功能都有一定影响；外科疾病本身所引起的病理生理改变，

以及并存的非外科疾病所导致的器官功能损害等，都是围手术期

潜在的危险因素。麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，复杂

的手术固然可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非很复杂，但

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由于患者的病情和并存疾病的影响，可为麻醉带来更大的风险。

2．为了保证我手术时无痛和医疗安全，手术需要在麻醉和严

密监测条件下进行。我有权选择适合我的麻醉方法，但根据我的

病情和手术需要，麻醉医师建议我选择以下麻醉方法，必要时允

许改变麻醉方式。

□全身麻醉；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管内麻醉；□神经阻

滞；□局部麻醉+强化；□其它

3．为了我的手术安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和

用药原则；在我手术麻醉期间，麻醉医师始终在现场严密监测我

的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行治疗和处理。

但任何麻醉方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完

全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其它疾病，麻醉可诱

发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。

4．为了减轻我术后疼痛，促进康复，麻醉医师向我介绍了术

后疼痛治疗的优点、方法和可能引起的意外与并发症，建议我进

行术后疼痛治疗。并告知是自愿选择和自费项目。

麻醉潜在风险和对策

(一)麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。我对麻

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醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全

避免的麻醉意外和并发症表示理解。相信麻醉医师会采取积极有

效措施加以避免。如果发生紧急情况，医师无法或来不及征得本

人或家属意见时，授权麻醉医师按照医学常规予以紧急处理和全

力救治。如果所选麻醉方法不能满足手术的需要，授权麻醉医师

根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术治疗。

(二)我理解麻醉存在以下(但不限于)风险：

1.与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严

重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓

塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。

2.与药物相关:过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应

和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或

衰竭，精神异常，恶性高热等。

3.与不同麻醉方法和操作相关：

⑴神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，

全脊麻等。

⑵椎管内麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛，颅

神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制，全脊麻甚至循

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环骤停，硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内感染，

硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。

⑶全身麻醉：呕吐、误吸，喉痉挛，支气管痉挛，急性上呼

吸道梗阻，气管内插管失败，术后咽痛，声带损伤环杓关节脱位，

牙齿损伤或脱落，苏醒延迟或不醒﹑呼吸恢复困难等。

4.与有创伤性监测相关：局部血肿，纵膈血/气肿，血/气胸，

感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，导管打结或断

裂，胸导管损伤，神经损伤等。

5.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病，热源反应，

过敏反应，凝血病等。

6.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的

呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发

症等。

7.与急诊手术相关：以上医疗意外和并发症均可发生于急诊

手术病人，且发生率较择期手