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一、案例及问题

病案一

姓名：张XX出生地：XX市

性别：女常住地址：XX市XX区XX里X号

年龄：62岁单位：XX市XX公司退休职工

民族：汉族入院时间：2005年3月22日10时

婚否：已婚病史采集时间：2005年3月22日10时

职业：干部病史陈述者：患者本人及家属

发病节气：春分后2日可靠程度；可靠

主诉：发现左侧颈部肿块3月余，咳嗽、胸闷、憋气伴胸痛半月余

现病史：缘于入院3月前洗漱时发现左侧颈部一3x2cm大小肿块，无疼痛、

破溃，无发热，就诊于总医院及胸科医院，行胸部CT检查示：左肺占位性病变，

行支气管镜病理检查示“左肺低分化鳞癌”，当时未给予手术及放化疗治疗，仅

予中药“紫龙金片”口服(具体不详)，近半月来，患者出现咳嗽，咳少量白痰，

无痰中带血，胸闷、憋气明显，偶有活动后气喘，伴有左侧背部疼痛，无放射痛，

自服“去疼片”后能疼痛消失，但咳嗽仍在。今日前来我院进一步诊治，患者自

发病来，无寒战、抽搐及头痛、头晕，无夜间盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛、腹

泻，无尿路刺激症状，无意识不清及肢体活动障碍，精神、饮食欠佳，近3月来

体重减轻2kg。

既往史：既往有高血压病多年，平时血压控制不详，否认冠心病、糖尿病病

史，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：出生于原籍，并一直在当地生活。无疫水接触史及疫区生活史。无

化学性、放射性物质接触史。吸烟史多年，20支／日，无饮酒嗜好。

过敏史：无药物及食物过敏史。

婚育史：已婚，爱人及4女均体健。152-3/28-3050

家族史：母年过八旬，健在。父因“脑出血”于XX年64岁时去世。

体格检查

体温36℃，脉搏82次／分，呼吸18次／分，血压20／14kPa

1

整体状况：神志清楚，查体合作。发育正常，营养中等，精神欠佳，言语流

利，对答切题，自动体位。体重75公斤。语言不清，声音低怯，呼吸短促，咳

声时作。未闻及异常或特殊气味。舌淡苔白腻，脉滑。

皮肤、粘膜及淋巴结：全身皮肤粘膜无黄染及出血点淤斑，未见肝掌及蜘蛛

痣。左颈部触及一3cm×2cm大小肿大淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度可，

左锁骨上窝触及一2cm×2cm大小淋巴结，光滑，无压痛，活动度欠佳。

头面部：头颅无畸形，五官端正，睑裂正常，眼睑无浮肿，球结膜无充血、

水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，视力正常。

耳廓无畸形，外耳道无溢液，听力粗测正常，双侧乳突区无压痛。鼻通气畅，无

脓性分泌物，各组鼻旁窦无压痛，口唇轻度紫绀，齿龈及口腔粘膜无溃疡及出血，

咽充血，双侧扁桃体不大。

颈部：颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及震颤，未闻

及血管杂音。

胸部：双侧胸廓对称无畸形。两侧胸廓呼吸动度对称，触觉语颤正常，叩诊

肺呈清音，肺下界位于右锁骨中线第五肋间，听诊双肺呼吸音粗，左肺可闻及广

泛湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，未扪及震颤及抬

举性搏动及心包摩擦感，叩诊心浊音界无扩大，心率82次／分，律齐，各瓣膜

听诊区未闻病理性杂音及心包摩擦音。

腹部：腹软，未见腹壁静脉曲张、肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及

肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征(－)，未扪及包块，移动浊音(—)，肠鸣音

正常。

二阴及排泄物：肛门及外生殖器未查。

脊柱四肢：脊柱四肢活动自如无畸形，关节无红肿，双下肢无浮肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：外院CT示左肺占