肥厚性心肌病.ppt

猝死：HCM死亡的最常见原因，约占50%。猝死可为HCM的首发表现。猝死也可发生在疾病平稳期发生机制心律失常所致，通常被认为是最常见原因机械性梗阻所致低心排血量虽然大部分猝死发生于青少年，但猝死并不局限于青少年，猝死会持续在所有年龄组中发生HCM的自然转归及预后持续室速家族性猝死史不良基因表型（如：β-MHC基因的第13对外显子Arg403-Gln的家系）晕厥史反复发作的非持续性室速左室肥厚（室壁≥35mm）。猝死的危险因素:HCM的自然转归及预后中风占HCM死亡病例的13%，多见于老年人及合并慢性或阵发性房颤的病人，其中女性更常见心力衰竭HCM死亡的第二原因，占36%原因多为房颤所致，也可能为广泛的心肌坏死HCM的自然转归及预后药物治疗β-受体阻滞剂钙离子拮抗剂乙胺碘呋酮手术治疗室间隔切开-切除术二尖瓣置换术双腔起搏器治疗经皮经腔间隔心肌消融术HCM的治疗缓解心绞痛，减少晕厥及晕厥前驱症状01机制：β-受体阻滞剂减少因运动所致的左室流出道梗阻，减少心肌耗氧量以及潜在的抗心律失常作用02尚无证据表明能减少HCM病人的猝死03关于β-受体阻滞剂疗效的报道差异很大，约有1/3至2/3的病人症状改善04β-受体阻滞剂：HCM的治疗—药物治疗主要有异搏定，硝苯吡啶和硫氮卓酮某些β-受体阻滞剂无效的病人改用异搏定后可使症状得到改善，初始剂量为240-360mg/天，可增至480mg/天。但异搏定可使窦性心律受抑，阻断房室传导，舒张血管，负性肌力作用，从而使血压下降，肺水肿并导致死亡硫氮卓酮可提高左室舒张功能，使肥厚心肌消退钙离子拮抗剂：治疗机制为：减少肥厚心肌细胞内的钙离子超负荷状态，减轻收缩功能及舒张功能异常，提高舒张期心室充盈量及充盈压硝苯吡啶较异搏定抑制房室传导功能弱，且能改善胸痛症状HCM的治疗—药物治疗室间隔切开-切除术适应于药物治疗无效，症状明显，左室流出道压差在静息时≥50mmHg或应激后压差≥100mmHg，伴间隔极厚者二尖瓣置换术通过消除二尖瓣前叶同向运动来消除左室流出道压差手术死亡率已由早期的5-10%降至1-2%，10年生存率为88%，20-26年生存率为72%McCully报道围术期死亡率2%，成功率80%HCM的治疗—手术治疗手术并发症束支阻滞，并有达5%的病人因完全性房室传导阻滞，需安装永久性心脏起搏器。还有室间隔穿孔，主动脉瓣关闭不全，心律失常、左室心功能恶化等需要相当熟练的手术技巧及经验，且创伤较大，病人接受性差。少数病人可能需再次手术对于各种治疗无效者，可选心脏移植手术HCM的治疗—手术治疗肥厚型心肌病

（HCM，HypertropicCardiomyopathy）HCM的流行病学一般人群发病率0.02%～0.2%HCM的第一代约有1/4发病。许多亲属症状轻，只有超声心动图检查时才发现HCM的病因病因不清，多认为与遗传有关，是常染色体显性遗传性疾病目前已证实HCM是由7个编码收缩蛋白的基因突变引起的，一些非肌节基因可能也会引起HCM。由这些基因表达出的功能缺陷蛋白组装入肌小节，导致异常的心肌纤维结构与功能其它病因：钙离子异常学说，钙离子通道增加，导致细胞间钙离子浓度增加异常交感刺激异常肌间动脉说内膜下心肌缺血某些基因突变可引起特定的心脏形态学改变01突变类型也决定了疾病的外显率和预后02猝死的机制可能和突变类型有关03HCM的病因肌小节收缩蛋白调节轻链（MYL2）[12q23-q24.3]肥厚型心肌病（HCM）的基因多变性心脏肌钙蛋白I（TNN13）[19p13.2-q13.2]6……——摘自JAMA，1999；281：1746～52基因（在染色体的位置）已明确突变的举例数目突变（在分子中的位置）临床联系心脏肌钙蛋白T（TNN2）[lq32]11…外显率低，轻型，但预后差基本轻链（MYL3）[3p21.2-p21.3]2Met129Val中央型HCM，外显率高，预后差Arg154His中央型HCM肌球结合蛋白C（MYBPC3）[11p11.2]21大多数突变导致了短链蛋白外显率低，轻型，发病晚，预后好4Glu22Ly中央型HCMβ-肌球蛋白重链（MYH7）[14q11.2-q13]＞50Arg249Gln预后差Gly256Glu（ATP区的外端）外显率低，预后较好Arg403Gln（肌球-肌纤蛋白接口）外显率高，预后差Arg453Cys（ATP区的外端）预后差