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北京市灵活就业人员办理社会保险事项申请表
个人基本信息
姓名：
证件类型：
证件号码:
户口性质：
手机号：
户口所在地地址：邮编：
参保人员类型
□个人委托存档人员□无人事档案人员□灵活就业的农村劳动力
□失业人员□港澳台居民□延期缴费人员
申办事项
1.□参（续）保登记
（□在京首次参保）
参加险种：□基本养老保险□失业保险□基本医疗保险
养老、失业保险缴费工资为元（填报整数）
医疗保险缴费基数为缴费年度上一年本市职工月平均工资的70%
2.□暂停缴纳社会保险费
申请自年月起暂停缴纳社会保险费
3.□个人参保信息变更
变更项目名称：
变更前：
变更后：
定点医疗机构信息
□首次填报定点医疗机构□变更定点医疗机构
定点医疗机构1：
定点医疗机构2：
定点医疗机构3：
定点医疗机构4：
为了保障您的权益，请认真阅读告知内容（附后），抄写以下内容确认：
本人已认真阅读并知悉申请所示内容，确认填写的信息准确无误。
本人签字：申请日期：年月日
社会保险代理处经办人：受理日期：（盖章）：
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