三甲医院病案科三级评审资料全.pdfVIP

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第四章医疗质量安全管理与持续改进

二十七、病历（案）管理与持续改进

支撑材料准考评办法

评审标准评审要点主责部门

备

4．27．1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规

定》等有关法规、规范。

4.27.1.1按【Ｃ】C1、设置病案科的文件【查阅资料】（时限未1个1年度）院务部、人力资源

照《医疗机1．设置病案科1.查看医院设置病案科室的文件。部、网络中心;

C2、病案室工作人员一览表

构病历管理2．配置病案管理人员满足工作2.病案科室工作人员一览表（学历、

规定》等有需要，形成梯队，非相关专业（学历、专业、技术职称、从专业、技术职称、从事专业年限）,

关法规、规的人员50%。事专业年限）非相关专业的人员50%。

范的要求，3．有从事医疗或管理高级职称3.查看计算机硬件与病案管理软件

C3病案室负责人及工作人员

设置病案的人员负责病案科（室）。系统。

科，由具备4．配设计算机系统等相应的设职称证书4.病案科室之人具有相关专业的高

专门资质的施、设备。科。C4、病案室计算机硬件与病案级职称。

人员负责病管理软件系统

案质量管理【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.负责人职称证书。【现场核查】核对病案科室主任和人力资源部

与持续改进高、中、初级人员结构梯队满2.病案室工作人员一览表及在岗人员的资质，符合相关规定并

工作。配设足医院需求职称证书。形成人才梯队。

相应的设

【Ａ】符合“Ｂ”，A1.病案室负责人及工作人员【现场核查】核对病案科室在岗工人力资源部

施、设备与

1．有从事医疗或管理高级职证书。作人员中非相关专业的人员≤20%；

人员梯队。

称，且从事A2.病案室工作人员一览表。

（牵头科

病案管理五年以上的人员负责

室：医务部

病案科（室）。

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病案科）2．非相关专业的人员应不高

于20%。

4.27.1.2制【Ｃ】C-1.(1)病案室工作人员职【查阅资料】（时限为1个年度）医务部

定病案管1．有病案工作制度和人员岗位责。1.医院制定的病案科室工作制度、

理、使用等职责。(2)病案工作制度及规规范、工作流程。

方面的制2．有病案工作流程。范。2.医院制定的病案科室各岗位工作

度、规范、3．工作人员知晓本岗位职责和C-2.病历上交流程。职责。

流程等执行履职要求，熟悉病案管理的相C-3.相关培训资料。2.相关培训资料。

文件。并对关法律、法规和规章。

相关人员进