妇科腹腔镜手术的麻醉.pptVIP

妇科腹腔镜手术的麻醉妇科腹腔镜手术的优点创伤小、恢复快、缩短病人住院时间；减少伤口感染机会；减轻术后疼痛；并发症少；尽快恢复病人的日常生活。妇科腹腔镜手术的风险血管和脏器损伤；体位性并发症；急性肾损伤；心脑血管功能不全；静脉气栓。手术范围大腹腔镜诊治术、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、患侧输卵管切除术、广泛性全子宫+盆腔淋巴结清扫术等。适应人群广中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人等。手术范围及适应人群腹膜炎、肠梗阻、腹腔粘连01凝血功能障碍、颅压高02休克、极度衰弱者、过度肥胖者03严重缺血性心脏病、充血性心衰、瓣膜心脏病04肾功能不全，尿毒症05呼吸功能不全、支气管哮喘06术前评估：判断对气腹的耐受性面罩通气避免胃胀气；常规监测：SpO2、PETCO2(ABG)；缓慢改变体位并检查气管导管位置；麻醉方法：全麻，首选静脉麻醉；COPD、气胸史病人可增加RR，N2O不是禁忌；短小手术、较瘦病人可选用喉罩。麻醉选择及术中监测胸廓和肺顺应性↓30-50%；1功能残气量↓；2气道压↑；3肺泡通气量↓；4气道压力增高。5气腹对呼吸的影响：通气功能腹腔CO2吸收过多：20-30%；肺泡通气量下降：肺顺应性下降、代谢增加：麻醉较浅、气管插管过深、自主呼吸不足通气功能受抑制；通气/血流比例失调、生理死腔量增加、心排血量减少、体位、腹压高。 增加肺泡通气量原因处理措施气腹对呼吸的影响：高碳酸血症PETCO2监测PETCO2过高：肺泡通气不足或输入肺泡的CO2增多CO2曲线逐渐增高：见于腹腔镜手术时通气不足、体温意外升高等；01CO2曲线突然增高：快速注射碳酸氢钠、肢体止血带突然松开、BP突然升高；02CO2基线和顶线逐渐向上偏移：见于CO2分析仪校准有误、钠石灰失效以致重复呼吸。03PETCO2过低：肺泡过度通气或肺循环降低CO2突然降至零：见于取样管扭曲、气管导管脱出或呼吸回路脱落、呼吸机故障等；1CO2突然降低但不到零：见于呼吸管道漏气，气道梗阻；2CO2逐渐降低：见于心跳骤停、肺栓塞、血压严重降低和严重的过度通气等；3CO2逐渐降低曲线形态正常：见于通气量逐渐增大、体温降低、全身或肺灌注降低时。4PETCO2监测正常：相差3-6mmHg，即PETCO2PaCO2，生理死腔的稀释作用气腹后：差值引人而异，危重病人尤其是COPD和呼衰病人，差值可达10-15mmHg肺泡弥散功能障碍：不影响差值。有异常情况时应监测ABG。PETCO2与PaCO2反射性迷走张力增加；气腹；心律失常；病人体位；麻醉药物。高碳酸血症；原因对循环功能的影响平均动脉压(MAP):↑01心率(HR):↑02外周血管阻力(SVR):↑03肺循环阻力(PVR):↑04每搏输出量(SV):↓05心输出量(CO)、心脏指数(CI):↓06中心静脉压(CVP):不定07静脉回心血量↓左室舒张末容量(LVEDV)↓08对循环功能的影响CO减少10-30%：回心血量↓、后负荷↑多见于气腹的充气期下降程度与充气速度、气腹压有关手术应激交感神经兴奋CO可部分代偿由于胸腔内压增高，CVP和PCWP不能准确反应心脏前负荷。处理：扩容、头低位心输出量CO1气腹胸腔压力增高2CO下降引起交感功能兴奋5处理：加深麻醉4手术应激神经内分泌因子释放（儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、加压素）3病人头低位外周血管阻力SVR01高碳酸血症；02使用?受体阻滞剂；03麻醉过浅；04牵拉腹膜、反射性迷走神经张力增加：心动过缓甚至停搏；05处理：腹腔放气、阿托品、加深麻醉。心律失常皮下气肿01气胸、纵膈气肿、心包积气02支气管内插管03气栓---最危险的并发症04常见并发症原因：腹腔外充气诊断：气肿部位皮肤饱满或肿胀，触摸局部有捻发感，PETCO2显著增加。处理：减小气腹压力(10mmHg)气腹停止后可自行吸收高碳酸血症纠正后再停止机械通气（尤其是COPD病人）皮下气肿04030102原因：胸膜破裂、肺大泡破裂表现：胸肺顺应性↓，气道压↑，PaCO2和PETCO2↑，纵隔活动异常，听诊或X线可确诊纵隔气肿：范围大时表现为心律失常、自发气胸，甚至休克或心跳骤停。应立即停止手术，穿刺排气。处理：停止N2O使用PEEP纠正低氧；减小气腹压，停气腹后30-60min可恢复；肺大泡引起的气胸禁用PEEP；必要时胸穿。气胸、纵膈气肿、心包积气原因：气腹和头低位横膈