高原心血管病例讨论.ppt

病例讨论;(1)生育年龄妇女,停经2月余,阴道流血量少于月经量，既往体健;(2)入院前有发热，入院后出现心动过速,呼吸急促,低氧血症等呼吸衰竭表现;（3）病程中出现严重血液系统异常；(4)胸部CT:开始为两肺透光度良好，双肺可见类圆形结节影，大小均匀、密度均匀、分布均匀;治疗后两肺叶见淡片状模糊影及右肺上叶小结节样密度增高影，双肺明显改善;(5)B超提示:子宫增大，考虑葡萄胎,双侧附件囊肿;;（6）顽固性高血压；(7)抗结核、抗炎、清宫术后患者病情缓解。;葡萄胎引起呼吸功能异常的常见疾病有(1)滋养细胞肿瘤肺部大面积转移灶;(2)肺部感染(肺结核或不典型肺炎等);(3)肺栓塞。如何鉴别诊断对疾病的进一步处理非常重要。;I.恶性葡萄胎肺部转移

（1）患者为生育年龄妇女,停经2月余,

（2）B超提示:子宫增大，宫腔肌层回声欠均匀，肌壁间回声不均匀，子宫肌壁间可探及非均质回声区，边界清，呈峰窝样改变，考虑葡萄胎,双侧附件囊肿;表示侵蚀性葡萄胎。

（3）HCG明显升高，后经阴道排出大量水泡样组织，病理检查示：葡萄胎。

（4）患者病程中出现呼吸功能衰竭：肺是妊娠滋养细胞肿瘤常见的转移部位，当出现两肺大面积转移、尤其是肿瘤细胞侵蚀周围肺组织和血管壁,引起肺组织浸润、出血、水肿时,便可导致呼吸循环功能障碍。

（5）肺部影像学变化及转归特点为:开始为两肺透光度良好，双肺可见类圆形结节影，大小均匀、密度均匀、分布均匀;后两肺叶见淡片状模糊影及右肺上叶小结节样密度增高影，与前片对照双肺改善明显，小结节影明显减少。;但需考虑患者未行化疗，复查胸部CT结节明显减少。葡萄胎排出后动态复查HCG逐渐下降。

葡萄胎肺转移可以表现为:①肺内出现片状阴影:形状不规则,常分布在单侧或双侧,边界不清,很难与结核灶或不典型肺炎相鉴别,常见于早期病例。②圆形阴影:多数密度不高,大小不等,常伴有肺纹理增粗。肺部转移灶逐步消失,病灶处只留有残痕阴影,表现为不规则的密度不均的浅淡阴影.此种影像学表现有时诊断较为困难,鉴别诊断应以病理检查为标准。;Ⅱ．肺结核并肺炎：

（1）患者来自农村，妊娠期，体质相对较差。

（2）入院前有发热，入院后出现心动过速,呼吸急促,低氧血症等呼吸衰竭表现;

（3）病程中出现严重血液系统异常；慢性重症结核,尤其是血行播散性结核或全身粟粒性结核可继发贫血、血小板减少、骨髓纤维化等血液学异常改变。急性血行播散性结核病,大量结核杆菌及严重毒血症可抑制骨髓巨核细胞生产血小板,细菌内毒素和外毒素亦可破坏血小板。

（4）肺脏也是原发结核及再活动结核最容易受累的器官。抗结核治疗后病情缓解，复查胸部CT结节明显减少。;由于肺结核病变在胸片上很难与肿瘤肺转移相区别。单纯依靠胸片做出诊断常有困难。必需结台病史及临床症状加以区别。(1)如果血HCG正常后又出现不明原因的低热；(2)肺部阴影消失后复又出现，而血HCG正常|(3)临床疗效与胸片转归不相符者应考虑合并结核的可能。确诊需依据重复痰涂片找抗酸杆菌及痰结核菌培养。;Ⅲ.葡萄胎合并滋养细胞肺栓塞。

（1）患者葡萄胎。

(2)出现心动过速﹑呼吸急促﹑低氧血症等呼吸衰竭表现，气道、鼻腔、阴道出血。

（3）胸部CT:两肺透光度良好，双肺可见类圆形结节影，大小均匀、密度均匀、分布均匀，但葡萄胎合并滋养细胞肺栓塞肺部影像学表现弥漫性不定型斑片状或云雾状阴影。;此患者胸片未见肺部斑片状或楔状阴影盘状；未提供更多血气分析数据及凝血功能指标、右心受累表现的依据。但由于临床表现缺乏特异性,明确诊断尚有困难，获取肺动脉血找到滋养细胞或行肺血管造影确诊此病。;;患者为妊娠妇女，常有高凝倾向，营养不良，容易发生DIC，葡萄胎死胎滞留或癌肿及癌肿广泛转移及组织坏死时易出现容易发生DIC，肿瘤细胞含有的组织凝血活性物质，激活外源性凝血系统，产生大量凝血酶而促发凝血。肿瘤细胞中的蛋白酶类物质也可以激活凝血因子，起促凝作用。临床表现主要为出血，有些亚急性DIC往往因出现溶血性贫血的临床症状，被称为微血管病性溶血性贫血。但患者在呼吸功能恶化时未提示凝血指标。;讨论3、患者高血压原因?

该患者在月经规律的情况下突然停经2个月,血清β-hCG高于正常,入院后查体发现血压高于正常,血色素64g/l,,据此应考虑妊高征。滋养细胞疾病患者在孕24周前可出现高血压等妊高征的表现,该例停经仅2个月,子宫增大,且有高血压。因此应首先考虑滋养细胞疾病合并妊高征。;讨论4、以上三者有无联系?

有联系，恶性葡萄胎（1）妊高征：高血压

（2）肺转移：呼吸衰竭

（3）D