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护理查房：食管纵膈瘘患者的护理

护士长：食管气管瘘是晚期食管癌常见的严重并发症,临床上表现为进行性

吞咽困难、进食饮水呛咳、肺部感染等,严重影响生活质量,给患者造成极大

痛苦一旦发生,中位生存期仅2～3个月,应积极给予诊治。下面首先由责任

护士来汇报一下患者病情。

刘护士：患者

护士长：我们首先来认识一下食管纵膈瘘这个疾病。

董护士：食管－纵隔瘘是由于外伤、食管癌等引起的食管纵膈相通的一

种疾病。大多数表现为进食后呛咳、呕吐,长期反复下呼吸道感染甚至发生

呼吸窘迫综合症,偶见咯血。食管－纵隔瘘及食管气管瘘是晚期食管癌常

见的严重并发症,发生率约5%～10%,常见原因为肿瘤浸润生长导致食管破

溃、穿孔至纵隔内形成;部分为医源性因素所致,如放疗或手术造成。一旦

发生,中位生存期仅2～3个月,严重影响生活质量,给患者造成极大痛苦,应

积极给予诊治。

临床上明确食管气管瘘及食管纵膈瘘主要方法包括：消化道造影、胸部

CT增强扫描及三维重建。

治疗原则是：将消化道与呼吸道隔断、营养支持、控制肺部感染。其治

疗方法有:食管内支架置入、营养管置入、胃造瘘或肠外营养。

食管－纵隔瘘患者由于消化液及食物残渣长期不断经瘘口进入纵隔

内,导致其纵隔感染程度较重,加之病人长期进食障碍而导致营养不良,一般

情况较差,感染不易得到控制。而长期大剂量使用广谱抗生素,又容易继发二

重感染。食管纵隔瘘患者置入支架成功与否,预防纵隔感染成为关键。对于

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不伴有严重的纵隔感染的患者,尽早进行食管覆膜内支架置入术,将有利于

感染的控制。而对于伴有严重纵隔感染的患者则宜缓行。食管瘘口是其感染的控制。而对于伴有严重纵隔感染的患者则宜缓行。食管瘘口是其天

然然的感染坏死物引流通道。食管覆膜内支架封堵瘘口的成功,瘘道形成死腔,

也意味着纵隔内炎症也意味着纵隔内炎症外外引流的结束,极容易形成纵隔炎甚至侵犯周围组织,

导致感染进一步扩散,造成病人死亡。对于此类患者,我们采用禁饮、食,营养

支持治疗,X线引导下留置猪尾导管于纵隔脓肿内进行冲洗,待患者体温恢

复正常,CT扫描显示脓腔缩小后再进行食管内支架置入治疗。在进行纵隔

脓肿冲洗前应作好以下治疗:①应即刻禁饮食和进行支持治疗;②能够留

取感染灶内容物做细菌培养和药敏试验的机会在任何时候都不能放过;③

全身抗感应是必须和尽早进行的治疗;④及时进行胸部螺旋CT扫描明确

纵隔内感染情况,并以便冲洗后复查CT进行对比;⑤在住院期间,做好口腔

护理和鼓励患者体位引流等围手术期护理。对于部分难治性纵隔脓肿,我们

认为应放弃食管内支架置入治疗,在禁止经口进食后改用十二指肠营养管置

入,以便保留脓肿的引流道,并加强全身及局部抗感染治疗。但应注意的是营

养管置入应越过十二指肠到达空肠位置,减少移位,并预防食物或胃液、肠液

反流进入食管纵隔瘘口内,加重感染。食管支架置入后大约14%死于上消

化道大出血,为食管

瘘患者支架置入并发症致死的第二位因素,严重影响了中远期疗效。有关研

究认为:①对于食管瘘口位于主动脉弓平面以下2～5cm时,食管支架

上端须超出主动脉弓上缘2cm放置,以免支架随食管蠕动或支架移位对主

动脉弓动脉弓形成形成剪切剪切作用而造成大出血②对于肿瘤所致食管走行迂曲成角者,

应尽量采用两端为内收喇叭口状的国产覆膜支架或顺应性及柔软度均较好

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的进口覆膜支架,减少支架对食管壁的切割作用。③支架置入后立即应用胃

粘膜保护剂、制酸剂和静脉止血治疗。④对于预计生存期较长、瘘口小、

感染轻、瘘道较细较短的患者应尽量避免食管内支架置入,采用胃造瘘、十

二指肠营养管置入或静脉营养支持治疗,同时给予或继续抗肿瘤治疗,若瘘

道不能闭合或继续扩大,再考虑支架置入。应指出的是,若行食管内支架置入,

其后应继续给予禁食,并用热生理盐水间断饮用扩张支架,以防因支架刚置

入后支架尚未完全贴壁