内科学冠状动脉粥样硬化.ppt

定位、定范围*实验室检查血液检查：WBC↑，中性粒细胞增多，ESR增快心肌坏死标记物增高：①肌钙蛋白T/I（特异性增高）；②肌红蛋白（出现最早）；③肌酸激酶同工酶（CK-MB）（反应梗死范围）；④血、尿肌红蛋白增高心肌酶学改变*血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化心肌梗死诊断*典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化新的AMI诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断新出现的病理性Q波ST-T动态改变典型胸痛症状心脏冠脉介入治疗后心前区疼痛01病史、体检和系列心电图02急性冠脉综合征（ACS）03持续ST段抬高04ST段不抬高05NSTEMI06UA07TnI(TnT)不升高08STEMI09TnI(TnT)升高10TnI(TnT)升高11心绞痛急性非特异性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层分离心肌梗死并发症*乳头肌功能失调或断裂高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全1心脏破裂1周，少见心包填塞—心室游离壁室间隔缺损—室间隔破裂2栓塞3心室壁瘤5%～20%，主要见于前壁MI可致心力衰竭和心律失常4心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎5AMI的两大死因：*心律失常（如Vf，Arest）泵衰竭（心衰和休克）；过去30年来，AMI治疗取得了巨大进展和突破，包括CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测），药物治疗进展（?-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI），再灌注治疗进展（溶栓和PTCA）；30天病死率从CCU前期的30％?CCU期的15％?再灌注时期的5％。治疗*尽快恢复心肌的血液灌注保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。一、一般治疗*休息未行再灌注治疗前，应绝对卧床休息01阿司匹林04吸氧间断或持续吸氧2~3天02监测急性期应住在冠心病监护(CCU)03二、解除疼痛*派替啶50-100mgIM吗啡5-10mgIH/IV01可待因或婴粟碱02再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯03三心肌梗死的再灌注治疗*尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能溶栓治疗(thrombolysistherapy)介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)原则：方法：溶栓治疗时间窗口*01起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时02溶栓时间越早，冠脉再通率越高ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.个/1000例次溶栓时间就是心肌！时间就是生命！A.溶栓适应证*STEP3STEP2STEP1病后12h内，心电图至少相邻两个导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv，肢导联≥0.1mv)，年龄≤75岁发病虽超过12h（12～24h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者年龄虽75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者B.禁忌症.既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件近期（2-4周）活动性内脏出血﹑外科大手术﹑创伤史严重而未控制的高血压（180/110mmHg)或慢性严重高血压病史可疑主动脉夹层出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等C溶栓药物的应用01常用的溶栓药物有：①第一代纤溶药物有尿激酶（UK）和链激酶（SK）②第二代纤溶药物主要以组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）为代表③第三代是通过对t-PA进行蛋白质工程技术的改造获得。目前临床上主要应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。02介入治疗*以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的01经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术(PCI)01四、消除心律失常*1频发室早或室性心动过速利多卡因50-100mg,IV;5-10min可重复，至早搏消失或总量达300mg。1-3mg/min维持。2心室颤动：非同步除颤3缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mgIV2-3度AVB时用临时心脏起搏01第二度或第三度房室