广东药科大学附属第一医院进修申请表【模板】.pdfVIP

广东药科大学附属第一医院进修申请表【模板】.pdf

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**大学附属第一医院

进修申请

进修专业

姓名

单位名称

单位地址

邮政编码

联系电话

填表日期年月日

**大学附属第一医院教学部

2020年6月印制

姓名性别

出生年月民族照片

学历/学位职称/职务

身份证号从事专业

□三级医院□二级医院

医院等级参加工作时间

□部队医院□其他

执业证编号

执业范围

及执业地点

进修时间:年月日至年月日

意选送科室负责人签名(盖章):

见年月日

意选送单位主管部门负责人签名(盖章):

见年月日

接受科室负责人签名(盖章):

见年月日

医院主管部门负责人签名(盖章):

见年月日

填写此表时要求书写工整,所填写情况属实。报到时请附上:

⒈单位介绍信;身份证、执业证、专业技术资格证、学历/学位证明的原件、复

印件。

⒉本人免冠小一寸彩照电子版发送至教学部邮箱:【邮箱地址】。

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