危险化学品安全使用许可证变更申请书 .pdf

申请编号：受理编号：

申请日期：受理日期：

危险化学品安全使用许可证

变更申请书

申请单位*******有限公司

经办人***

联系电话********

填写日期20**年**月**日

国家安全生产监督管理总局制样

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填写说明

一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受

理日期”由发证机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全

使用许可证的单位填写。

“申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写：

AB危化使C字〔D〕E号

A—表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字；

B—表示发证机关所属省、自治区、直辖市设区的市的代字；

C—表示编号的种类。如属于“申请编号”则为“申”字，属于

“受理编号”则为“受”字；

D—表示年份。如2013年受理，即填写“2013”；

E—表示四位顺序号。

二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字

迹要清晰、工整。

三、本申请书中“申请单位”是指按照《危险化学品安全使用

许可证实施办法》第二条规定，申请领取安全使用许可证的企业；“申

请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法

人单位。

四、本申请书表格的填写方法：

⒈法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证

的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏，“申请单位上级单

位意见”可不填写。

⒉非法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可

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证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要填

写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏。

五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写申请单位上级单位

或工商部门批准成立的日期。

六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门

预先核准过的名称全称。

七、本申请书表格中的“使用场所地址”应填写使用危险化学

品从事生产的具体地址。

八、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照一致

的类型。

九、本申请书表格中“工艺系统”应填写使用该危险化学品从

事生产的工艺；“验收文号”，应填写使用该工艺系统投产前安全生

产监管部门出具的验收意见书的编号；“投产日期”，应填写正式使

用该危险化学品投入生产系统的日期。如该工艺系统在申请单位办

理安全使用许可证前已投产，可不填写验收文号和投产日期。

十、本申请书“变更事项”中“变更内容”栏，填写变更前后

“主要负责人”的姓名或者隶属单位（或者企业）的名称或者工商

登记注册的单位名称；“使用的危险化学品品种”应填写变更前后的

使用的危险化学品品种，且使用量达到危险化学品使用量的数量标

准规定。

十一、本申请书表格中“申请变更范围”栏的“使用的危险化

学品名称”，应填写符合《危险化学品目录》的该化学品名称或者其

主要成份符合《化学品命名通则》(GB/T23955-2009)的中文化学名；

“使用量”，应填写企业使用危险化学品的年设计使用量和实际使用

量的较大值，单位为吨/年。

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十二、本申请书表格中“申请变更范围”栏，不能满足需要时，

申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。