急性肺血栓栓塞症诊断及治疗课件.ppt

2010年肺栓塞中国专家共识实验室检查CT肺动脉造影：直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形密度增高影条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。2010年肺栓塞中国专家共识实验室检查CT肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术，敏感性为90%，特异性为78%～100%。低危患者如果CT结果正常，即可排除PTE；高危患者，CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞，则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。2010年肺栓塞中国专家共识CTA检查2010年肺栓塞中国专家共识实验室检查放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布的灌注缺损。其诊断肺栓塞的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下动脉血栓栓塞中具有特殊的意义。2010年肺栓塞中国专家共识实验室检查肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病等均可造成局部血流通气失调，因此单凭此项检查可能造成误诊。此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部X线平片、肺动脉CT造影相结合，可大大提高诊断的特异度和敏感度。2010年肺栓塞中国专家共识2010年肺栓塞中国专家共识实验室检查磁共振肺动脉造影(MRPA)：在单次屏气下(20秒内)完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区。该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者。2010年肺栓塞中国专家共识实验室检查肺动脉造影：是诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%～98%。直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟；在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，应果断进行造影检查。2010年肺栓塞中国专家共识2010年肺栓塞中国专家共识实验室检查下肢深静脉检查：90%PTE患者栓子来源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。由于PTE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PTE诊断中的价值应引起临床医师的重视。对怀疑PTE患者应检测有无下肢DVT形成。2010年肺栓塞中国专家共识实验室检查可疑患者推荐行加压静脉超声成像(CUS)检查，即通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%。2010年肺栓塞中国专家共识急性肺栓塞诊断流程Dutch研究采用临床诊断评价评分表对临床疑诊肺栓塞患者进行分层(见表4)，该评价表具有便捷、准确的特点。其中低度可疑组中仅有5％患者最终诊断为肺栓塞。急性肺栓塞的流程见图1。2010年肺栓塞中国专家共识临床诊断评价评分表2010年肺栓塞中国专家共识急性肺栓塞诊断流程图2010年肺栓塞中国专家共识急性肺栓塞治疗急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据。危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物(脑钠肽、N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白)进行评价。2010年肺栓塞中国专家共识急性肺栓塞危险度分层2010年肺栓塞中国专家共识急性肺栓塞危险度分层2010年肺栓塞中国专家共识危险度分层的常用指标2010年肺栓塞中国专家共识PE的诊断策略高危、非高危PE患者诊断策略不同，因此，患者就诊时必须加以鉴别；肺动脉造影一直被作为诊断方法，但有创，费用高，而且有时难以开展；目前诊断主要依靠无创性影像学方法，综合利用血浆D-二聚体测定，下肢CUS，肺通气/灌注显像，增强CT，结合临床PE可能性进行综合评定。2010年肺栓塞中国专家共识一般治疗对高度疑诊或者确诊的APTE患者，应密切监测患者的生命体征，适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗。合并下肢深静脉形成的患者应绝对卧床至达到抗凝治疗有效(保持国际标准化比值在2.0左右)方可，保持大便通畅，避免用力。应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。2010年肺栓塞中国专家共识呼吸支持治疗对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用机械通气。应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。确诊以后尽可能避免应用其它有创的检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。2010年肺栓塞中国专家共识循环支持治疗