难治性心力衰竭的治疗.pptVIP

磷酸二酯酶抑制剂：最常用的是米力农，通过选择性抑制cAMP的磷酸二酯酶同工酶Ⅲ，使心肌细胞内cAMP含量增加，而cAMP又可使Ca2+从肌浆网及钙池中动员出来，细胞内Ca2＋浓度升高，因而增加心肌收缩力。01β受体兴奋剂：临床应用最多的是多巴胺和多巴酚丁胺，通过兴奋β1和／或β2受体，使心肌收缩力增强、心排血量增加，并解除支气管痉挛，而改善肺通气功能。但有增加心率,增加心肌耗氧及诱发心律失常之弊，应予注意。02非洋地黄类正性肌力药物：血管扩张剂：血管扩张剂可减轻心脏前后负荷，使肺淤血减轻，缓解肺动脉高压，对肺心病难治性心力衰竭有一定疗效。01应选择有效的肺动脉及肺小血管扩张剂，减轻肺动脉高压。血液动力学资料显示静脉应用乌拉地尔、硝普钠、米力农及血管紧张素转换酶抑制剂、均可起到较好的降低肺动脉高压的作用，其统计学无显著性差异，开搏通12.5mgQ6h含服即可达到相似的治疗效果且用药方便,经济,可靠。02难治性心力衰竭的治疗

绝对卧床休息:包括体力、脑力、精神上的合理休息。严格限制钠盐摄入量（除非有低钠血症）每天测量体重、记录24小时尿量调整利尿剂的使用剂量观察水钠潴留的控制情况并控制入液量在750ml/d以下基础治疗不同病因的治疗治疗前首先分析影响心排血量的六大因素：心肌收缩力；心率；心脏前负荷；心脏后负荷；心脏结构；心脏比邻的心外结构前负荷过重瓣膜返流或分流性病变甲状腺功能亢进、贫血、脚气病等高心排血量状况积极治疗原发病加强利尿选用小静脉扩张剂0102前负荷改变前负荷不足01持续应用利尿剂、心衰患者进食不足或伴恶心呕吐、加用血管扩张剂或使用过度心排血量减少加重心力衰竭02停用利尿剂和血管扩张剂，或予以减量，并适当补充血容量03高血压肺栓塞01积极降压和选用小动脉扩张剂02根据肺动脉造影选择溶栓、抗凝或介入治疗。03后负荷过重心肌收缩的严重不协调冠心病心肌梗死后室壁瘤形成，心肌收缩的严重不协调所致的RHF，则应争取作室壁瘤切除及冠脉旁路手术壹贰如为二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血，实为左心房衰竭。如给予洋地黄治疗，当患者是窦性心律时，并无明显治疗作用。相反，由于右心室收缩力的增强，右心排血量的增多而加重肺淤血。血管扩张剂，扩张肺动脉、肺毛细血管、肺静脉导致肺淤血进行性加重，回心血量减少心排量降低，以上两种药物均可使呼吸困难症状加重,成为心力衰竭难以纠正的重要原因。二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血01正确的治疗是首先用应用β受体阻滞剂，减慢心率，延长左心室的舒张期充盈和左心房的排空，抑制右心室的收缩，从而减轻肺淤血和缓解症状，对于存在水肿及呼吸困难难以缓解的患者应给予利尿剂治疗，争取手术治疗是其治疗的关键02急性心肌梗死并发心力衰竭010102急性心肌梗死并发心力衰竭时，常无水钠潴留所致的前负荷过度，急性缺血的心肌对洋地黄既不敏感又易致毒性反应，因此宜选用扩血管治疗为主02辅以血管扩张剂和小剂量利尿剂肺心病发生RHF时，由于缺血致肺血管收缩引起右室后负荷的加重及心肌收缩力的抑制，对洋地黄的治疗反应很差。应予改善呼吸（必要时使用呼吸机辅助呼吸）纠正缺氧治疗诱因，抗感染，纠正电解质失调肺心病发生RHF时洋地黄和其他正性肌力药物无助于心室舒张功能的衰竭，相反可导致恶化，不宜选用。钙离子拮抗剂及β受体阻滞剂具有改善心室舒张功能的作用见于心肌肥厚和肥厚型心肌病等。心室舒张功能减退所致的心力衰竭了解血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌酐、钾、钠离子水平；存在冠心病、陈旧性心肌梗死或高血压病史以及相关证据；床旁超声心动图（UCG）：左室射血分数LVEF≤40％，左室舒张末容积（LVEDV）增大、血浆脑钠素（BNP）水平明显增高；具有难治性左心衰或全心衰的临床表现；评价有否诱发因素及相关并发症。诊断评价冠心病、高血压病引起的RHF治疗方案血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油或乌拉地尔持续泵入（根据血压逐渐调整用药剂量）。肾功能正常者西地兰0.2～0.4mgQd或地高辛0.125～0.25mgQd,肾功能异常患者毒毛旋花子苷K0.125mgBid更为安全。速尿静脉输入,同时注意补钾或者服用相同剂量的安体舒通,根据水钠潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量（注意监测尿量、电解质及体重变化）。02治疗方案01治疗方案01临床症状改善,水钠潴留消退,逐渐停止静脉血管扩张药物的应用，加服ACEI制剂，并逐渐增加用药剂量，停止静脉速尿的应用，肾功能正常口服双氢克尿