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以铜为镜,可以正衣冠;以古为镜,可以知兴替;以人为镜,可以明得失。——《旧唐书·魏征列传》
精神科护理记录
(-)概念
护理记录是护理人员在护理活动中,通过对病人的观察、护理,并将病人动态的病情
变化、心理需求及所采取的护理措施等,以文字的形式客观地反映在病历中。它不仅为医
生提供有效的治疗和诊断依据,而且可作为法律依据。因此,书写好护理记录是至关重要的。
(二)精神科护理记录书写要求
护理记录分一般护理记录和危重病人护理记录
1.一般护理记录是指护士根据医嘱和病情对∏级和无危重医嘱的I级护理病人住
院期间护理过程的客观记录。内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录
日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
2.危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对病危、病重病人住院期间护理过程
的客观记录。内容包括病人姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床号、页码、记录日
期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、药物治疗等病情观察、急救及护理措施
和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。
3.护理记录应当客观、真实、准确、完整。特别注重护士接触病人过程中观察到的
一些客观病情及所采取的护理措施的描述。
4.护理记录应当使用蓝黑或碳素墨水书写,文字工整、字迹清楚,表述准确,语句
通顺,标点正确,不漏项。书写过程中出现错别字时,应当用原色双线划在错字上,将正
确字写在右侧并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,护士长应每月
查阅一次,并在护士签名的上方一栏内签名及写明查阅时间。新病人入院三天内护士长应
查阅并签名。
5.II
新病人连续三天书写护理记录;级病人每天书写护理记录;级生活照顾者每
周记录一次,II级重点病人及假出院返院病人及时写记录;凡白天重点交班的病人,夜间
必须继续重点观察并书写护理记录,小夜班若在O点以后需补充护理记录则另取一行按次
日的日期和时间书写记录。
6.住院≤3个月的II级病人护理记录每周记录一次;>3个月至6个月的病人,
>6IIH
护理记录每二周记录一次;个月的病人每月记录一次;级生活照顾病人按级要求
记录;如有病情变化,及时记录。
以铜为镜,可以正衣冠;以古为镜,可以知兴替;以人为镜,可以明得失。——《旧唐书·魏征列传》
7.出院、假出院、请假、周末度假、转院(病区)病人当即记录。
8.病危病人有记24h出入量医嘱的均需填写危重护理记录单。其余均按突发事件
要求记录在(一般)护理记录单上。
9.如无病危、病重医嘱的,需记24h出入量或每日需多次测生命体征的,均需填在
特别护理记录单上。病危病重有记24h出入量者医嘱起始及结束时分别在一般护理记录单
及危重记录单上写明,保持连贯性。
10.护士根据医嘱,必须在病人入院三天内进行护理量表的第一次评定,以后每周
评估一次。
(H)精神科护理各项记录要求
1.护理记录:
(1)新病人入院护理记录要求
1)填写入院评估表(当班者完成,有些项目一时难以完成的由包干护士根据病情及
时完成)。
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