护理不良事件根本原因RCA分析-中医热奄包治疗烫伤.pptx

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2024-12-24 发布于河北
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PDCA医院品质管理改善案例

2022护理不良事件一例热奄包浅二度烫伤RCA分析

目录第二阶段近端原因分析第三阶段根本原因确认第四阶段发展改善行动第一阶段个案发生过程

01严重度判定及选定理由1：严重度矩阵（SAC）

01严重度判定及选定理由2：

01严重度判定及选定理由3

01严重度判定及选定理由4：针灸科技术操作以中医为主，患者大多为疼痛患者，治疗原则主要以温热疗法为主达到疏通经络缓解疼痛为目的，2022年上半年我科不良事件共发生13例，其中第一季度发生5例，烫伤占60%，第二季度发生8例，烫伤占62.5%，因此杜绝烫伤这样的安全事件就显得尤为重要，通过本次事件的深入调查，旨在了解患