个案护理病历【范本模板】.doc

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辩证施护个案护理病历

科别内三姓名罗美顺诊断慢性胃炎伴出血

2011年2月8日

责任护士:XXX

入院评估表

科别内三姓名罗美顺性别女年龄42床号19住院号31946

职业个体民族汉文化程度初中婚姻状况:未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无有

过敏史：无有发病节气立春

入院时间2012年2月8日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他

入院诊断：中医胃脘痛证型肝郁脾虚西医慢性胃炎

主诉胃脘痛1年再发加重1周

主要病情患者因胃脘痛1年再发加重1周于2012年2月8日9：00步行入院，伴有返酸嗳气，乏力，纳寐欠佳，二便调

既往史

一、生命体征:T36.5℃P70次/分R20次/分BP110/70mmHg体重40kg

二、四诊内容

（一)望诊:1.神志:有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他

2.面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他

3.形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他

4.皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、

5.舌象：舌质:淡红、淡白、红绛、紫暗、其他

6。舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他

（二）闻诊:1。语言:清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他

2。呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他

3。咳嗽:无、有：无痰、有痰:色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、)；其他

4.嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭)、其他

（三)问诊：1。饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他

2。口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他

3.听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他

4。视力：正常、下降，失明（左、右）、其他

5。睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他

6.大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他

7.小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他

8.嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他

（四）切诊：1.脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他

2。脘腹:正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他

三、心理社会评估

1。情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他

2。对疾病：了解、部分了解、不了解3.家庭关系：和睦、紧张、其他

4.经济状况：医保、自费、新农合、其他5.自理能力:自理、需协助、不能自理

6。生活起居：合住、独居、其他

主管护士签名XXX上级护士或护士长签名XXX时间2012年2月8日

护理诊断/问题项目表

科别内三姓名罗美顺性别女年龄42床号19住院号31946

日期

时间

护理诊断/问题（相关因素）

签名

日期

评价

签名

2012-2-8

10：00

舒适的改变—-—胃脘胀痛:(与胃粘膜炎性病变有关）

XXX

2012-2-12

A

XXX

2012-2

10：00

忧郁:(与病情反复病程迁延有关)

XXX

2012-2-10

B

XXX

2012

16:00

营养失调：低于机体需要量（与纳呆、消化吸收不良有关)

XXX

2012-2-12

B

XXX

2012-2-8

17:00

睡眠形态紊乱：与阴阳失交阳不入阴有关（久病体虚、情志所伤）

XXX

2012

A

XXX

2012-2-9

16：00

活动无耐力：（与体虚、不愿活动有关）

XXX

2012-2

A

XXX

2012-2

09:00

恐惧：(与肠镜