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不服工伤认定行政起诉状模板

原告：_____________

性别：_____________

出生日期：____年____月____日

身份证号码：_________

住址：_____________

联系方式：_____________

被告（工伤认定机构）：_____________

住所地：_____________

法定代表人：_____________

联系方式：_____________

第三人（用人单位）：_____________

住所地：_____________

法定代表人：_____________

联系方式：_____________

案由

不服工伤认定决定

诉讼请求

请求撤销被告作出的[工伤认定决定书编号]号《不予认定工伤决定书》或[工伤认定决定书编号]号《认定工伤决定书》（根据实际情况选择），并重新作出符合事实的工伤认定决定。

请求被告承担本案的全部诉讼费用。

事实与理由

一、基本事实

[具体日期]，原告在[用人单位名称]从事[具体工作岗位]工作期间，因[事故发生的具体时间、地点、经过及受伤情况]，导致原告[受伤部位及程度]。事故发生后，原告被送往[救治医院名称]接受治疗，诊断为[具体诊断结果]。

二、工伤认定过程及结果

原告向被告提出工伤认定申请，并提交了[包括但不限于医疗诊断证明、事故现场照片、目击者证言、工作记录等相关证据]等材料。然而，被告在[工伤认定决定书作出日期]作出的[工伤认定决定书编号]号《不予认定工伤决定书》或[工伤认定决定书编号]号《认定工伤决定书》中，以[被告认定的不构成工伤的理由，如非工作时间、非工作场所、非工作原因等]为由，不予认定或错误认定原告所受伤害为工伤。

三、被告认定错误的理由

事实认定错误：被告在工伤认定过程中，未充分考虑原告提交的证据材料，对事故发生的具体时间、地点、经过及受伤情况等关键事实认定错误。例如，[具体指出被告认定错误的事实点，如将非工作时间认定为工作时间，将工作场所外认定为工作场所内等]。

法律适用错误：被告在工伤认定过程中，未正确适用《工伤保险条例》及相关法律法规的规定。根据《工伤保险条例》第十四条：“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；……”[具体引用与原告情况相符的条款，并解释为何原告情况符合该条款规定]。而被告却以[被告错误适用的法律条款或理由]为由，不予认定或错误认定原告所受伤害为工伤，显然属于法律适用错误。

程序违法：被告在工伤认定过程中，未按照法定程序进行。例如，[具体指出被告程序违法的行为，如未在规定期限内作出工伤认定决定、未充分听取原告陈述和申辩等]。

四、原告所受伤害应认定为工伤的理由

事实依据：原告提交的证据材料足以证明，原告所受伤害是在工作时间和工作场所内，因工作原因受到的事故伤害。例如，[具体列举原告提交的证据材料，并解释其如何证明原告所受伤害符合工伤认定条件]。

法律依据：根据《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，原告所受伤害完全符合工伤认定的条件。例如，[再次引用与原告情况相符的条款，并解释为何原告情况符合该条款规定]。

证据和证据来源

医疗诊断证明：由[救治医院名称]出具，证明原告所受伤害的诊断结果及治疗情况。

事故现场照片：由原告拍摄或他人提供，证明事故发生时的现场情况。

目击者证言：由事故现场的目击者出具，证明原告受伤的事实及经过。

工作记录：由原告所在用人单位提供，证明原告在事故发生时的工作状态及工作内容。

工伤认定申请书及相关材料：由原告提交给被告的工伤认定申请材料，包括申请书、证据材料等。

法律依据

《工伤保险条例》第十四条：“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；……”

《工伤保险条例》第十九条：“社会保险行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，社会保险行政部门不再进行调查核实。职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。”

《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条：“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：……（二）适用法律、法规错误的；……（三）行政行为违反法定程序的；……”

此致

______人民法院

具状人：____________

日期：____________

注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。