健康教育表格-填写说明.doc

云南省国家基本公共卫生服务项目健康教育项目工作记录用表

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表1健康教育印刷资料接收记录表

（用于乡镇卫生院对接收上一级或本级自行制作印刷类材料的记录）

单位：年度：填表人：

序号

材料下发或制作机构下发或制作材料的机构，如本单位制作，请填写本单位名称。

下发或制作材料的机构，如本单位制作，请填写本单位名称。

材料名称填写具体材料名称

填写具体材料名称

材料类型材料类型见表尾标注。

材料类型见表尾标注。

接收数量（份）

接收日期

接收人本机构材料管理接受登记人签字。

本机构材料管理接受登记人签字。

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材料类型请填写编码：1、折页；2、宣传画；3、健康传单；4、健康处方；5、手册；

6、其他

表2健康教育印刷资料分发记录表本表格用于查验材料向下一级机构发放情况和本机构用于讲座和公众咨询活动的材料使用记录。并通过本表格核对材料发放数量与覆盖面。村卫生室（卫生服务站）无需填写。但需要根据入户访谈了解材料是否发放到户。

本表格用于查验材料向下一级机构发放情况和本机构用于讲座和公众咨询活动的材料使用记录。并通过本表格核对材料发放数量与覆盖面。村卫生室（卫生服务站）无需填写。但需要根据入户访谈了解材料是否发放到户。

（用于乡镇卫生院/社区卫生服务中心分发印刷类材料的记录）

单位：年度：填表人：

序号

材料名称

材料类型

接收数量（份）

接收机构

接收日期

接收人材料接收由村医或乡镇卫生院（卫生服务站）实际领取人员签字认可。

材料接收由村医或乡镇卫生院（卫生服务站）实际领取人员签字认可。

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材料类型请填写编码：1、折页；2、宣传画；3、健康传单；4、健康处方；5、手册；

6、其他

表3健康教育音像资料播放登记表

单位：年月

序号

播放日期

播放材料名称

播放地点

播放次数每播放一个主题或一个光碟计算为一次。

每播放一个主题或一个光碟计算为一次。

播放时长（小时）时间以小时为单位来记录。

时间以小时为单位来记录。

播放负责人具体播放人员签字。

具体播放人员签字。

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每月小计每月进行累计，并且与报表系统的上报数据要吻合，对应。（年月）

每月进行累计，并且与报表系统的上报数据要吻合，对应。

当月播放材料种类（种）

累计播放次数（次）

累计播放时长（小时）

月度统计填表人（签字）：负责人（签字）：

填表时间：年月日

表4健康教育活动记录表公众咨询活动可用此表直接记录，健康讲座需要附小结、活动照片、签到、课件（讲稿）、发放材料样稿等材料。

公众咨询活动可用此表直接记录，健康讲座需要附小结、活动照片、签到、课件（讲稿）、发放材料样稿等材料。

（本表适用于公众健康咨询活动、健康讲座、小群体健康教育活动的记录，健康讲座或小群体健康教育活动需附人员签到表）

单位填写组织活动的机构名称，如XXX卫生服务中心：

填写组织活动的机构名称，如XXX卫生服务中心

活动时间：

活动地点：填写具体的活动地点，如公众咨询活动填写XX广场，或XX集市，或单位门前。讲座填写XX单位会议室等。

填写具体的活动地点，如公众咨询活动填写XX广场，或XX集市，或单位门前。讲座填写XX单位会议室等。

活动形式：填写公众健康咨询活动、健康讲座、小群体健康教育活动等具体活动形式。

填写公众健康咨询活动、健康讲座、小群体健康教育活动等具体活动形式。

活动主题：填写卫生日名称或活动主题名称，如“基本公卫服务项目宣传

填写卫生日名称或活动主题名称，如“基本公卫服务项目宣传”等。

组织者：参加活动的所有单位人员签字。

参加活动的所有单位人员签字。

主讲人：健康讲座填写主讲人，公众咨询活动不填写。

健康讲座填写主讲人，公众咨询活动不填写。

接受健康教育人员类别：根据讲座的主题和对象，填写人群类别，如老年人、高血压患者、孕产妇、乡镇及村干部、学生等。

根据讲座的主题和对象，填写人