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中心静脉穿刺——三思而后行

来源：牛X文、血管通路999

随着各级医院麻醉水平提高和设备普及，大家对于各种穿刺操作的积极性也越来越大。动静脉穿刺，给予了我们一些数据，也是医生们显身手的机会。但是，任何操作都是有一定风险的，有些数据不能指导临床，或者可有可无，而并发症的出现，给病人带来的是痛苦和经济损失，给医务人员，带来的是负疚，和医闹风险。

这里，我们先拿中心静脉穿刺说事。

十多年前，本人所在单位一个真实病例：

一位老年女性，行血管搭桥手术，全麻后开始颈内静脉穿刺，结果套管鞘损伤颈内和锁骨下静脉接口处，导致胸内出血，紧急抢救。手术取消，患者进ICU。后来在ICU出现一系列并发症。患者的女儿是麻醉护士，女婿是律师，好戏就此开始……

以上例子，只是一个典型。中心静脉穿刺，绝不是免费午餐，其并发症的总体发生率约15%（米勒2009）。有些并发症，如气胸，血胸，心包填塞，是十分可怕的。2011年英国医疗系统律师委员会的文章表明，中心静脉穿刺的并发症，自1995－2009年，有25例因为中心静脉穿刺而上法庭的案例，其中20例为“严重”案例，10例死亡，赔偿总额为160万英镑，中位数为2.7万英镑。

如果非要用中心静脉穿刺，那么一定的风险可以理解。

那么，哪些是非用不可的？我们先看看，中心静脉穿刺，是为了什么：

1、给大量液体：外周无静脉，或认为外周静脉不够，特别是对于外伤，肝移植等手术；

2、测量中心静脉压，也就是说，想监测前负荷；

3、给血管活性物质；

4、抽出心房内气体。

但仔细想想，以上的目的，一定要做中心静脉穿刺，才能达到吗？

1、外周静脉问题：麻醉医生，应该是外周静脉的最高手。如果能建立两个16号静脉，在未加压的情况下，其流量至少可达每分钟近400mL。如果能做到14号静脉，则可达近近600mL。如果配合加压输血的设备，可以说绝大部分临床的失血性休克，可以用两个大号外中静脉解决。从液体动力学看，两个16号外周静脉（短而粗），效果要好于双腔或三腔中心静脉管（长，细）目前在一些急诊室，对于外周来不及建立通道的患者，骨髓内穿刺针，已经广泛采用。骨髓内，可以理解是一个不会塌陷的静脉通道。研究表明，骨髓内注射，其效果和静脉针是一样的（Moore,1989）。除了抗艾滋病药（对骨髓有刺激作用），其他液体，血液，心肺复苏药物，都可以经骨髓针给。以吗啡为例，骨髓内给药，和静脉内给药，其药代动力学是一样的（vanHoff,2008）。

2、测量中心静脉压?：?为了监测前负荷。前负荷的真正定义，是左心舒张末期容积（LVEDV）。从LVEDV到CVP，中间要经过容积和压力间的转换（顺应性），跨越了二尖瓣，肺血管，肺动脉，右心室，三尖瓣，右心房。如果你认为CVP反映了LVEDV，那真是叫信念上的飞跃（leapoffaith），说白了就是有些牵强附会或盲目信仰。有人会说，高CVP不说了，低CVP，可以指导我快速给液体。其实，真正病人失血休克到达CVP是0或1时，你还还要通过CVP的数P和血容量，以及血容量变化之间，相关系数，分别只有0.16和0.11。2011年，CriticalCareMedicine文章表明，综合其他因素，CVP在感染12小时内，对容量状态有帮助，但12小时后，CVP就不成为不可靠数据。

3、给血管活性药：主要是考虑到外周静脉给药，万一外渗，导致组织损伤。这里我引用同事Dr.Ferris的一句话：如果外周静脉药物外渗，你算幸运的，因为如果中心静脉药物外渗，你根本就不知道！她自己经历过中心静脉药物外渗到纵隔的病例，后果很糟糕。其实，血管活性药，要经过中心静脉给，完全是无依据的。

4、中心静脉抽空气：特别适用于脑外手术。最有效的吸空气的导管，是多孔型开口（Bunegin-Albin）导管。普通的中心静脉导管，吸出气体的能力是很差的。1991年Hanna用心脏模型试验各种导管，在心脏倾斜80度时，用多孔导管，可吸出62%的气体，而如果心脏位置不是那么倾斜，或导管位置不当（我们当众，有几个人做了中心静脉穿刺后拍胸片？或用心电电极估计管尖位置？），有效率只有5-20%。

既然中心静脉管用处有限，那么其另一面风险又如何呢？

主要并发症：

心脏大血管穿孔（导管尖需要如心房者尤为此）；大血管损伤；死亡率90%；

感染：特别是配合静脉营养时－最好的培养基；

气胸：让你的外伤病人雪上加霜；

乳糜胸：基本治疗无效，往往转变成慢性乳糜胸，需要手术治疗；

气栓：40%成年人有卵圆孔未闭，虽右向左气体移动少见，但有不可预见性；

动脉损伤：颈动脉被刺伤＋加压＝27%中风风险——————一旦发生，应该立刻修补，而不是盲目加压