流行病学与循证医学.ppt

理想的临床治疗性问题可以包括4个要素：提出临床问题30何种疾病或患病人群：高血压合并心功不全；干预措施：血管紧张素转换酶抑制剂；对比因素：一般是与安慰剂或其他治疗对照；与患者相关联的结果事件：安全性、降压效果和死亡率。ACEI类药物是否会加重肾功能损害？如何预防造影剂对肾功不全患者的进一步损害?造影剂可使肾功不全患者的血清肌苷水平进一步升高吗?……寻找证据32确定检索数据库；检索的资料是否系统全面、是否最新最佳？确定寻找证据的等级；确定关键词原则：证据的检索应该从效力最强的研究设计开始，如果未查到，再依次降级寻找。检索的资料是否系统全面、是否最新最佳？信息来源：咨询专家、教科书、专著、杂志检索方法：手工检索、计算机检索检索策略：正确选用检索词，兼顾查全率和查准率；采用多种渠道查寻，避免遗漏重要信息，与图书管理员共同检索由Cochrane图书馆制作的系统评价是当今最佳的治疗性证据。将同类RCTs经过严格筛选后进行Meta分析，提供很强的治疗证据。治疗性干预的研究设计中证据强度依次为：大样本、多中心、双盲随机对照试验；小样本随机对照试验或交叉试验；半随机对照试验；前瞻性临床对照试验；历史性对照试验；观察性研究；专家委员会报告、观点或权威人士的临床经验。评价证据的真实性、可靠性及适用性35A级为随机对照试验或系统评价；C级为病例-对照试验及横断面试验、非随机对照试验；B级为半随机对照试验或交叉设计、队列设计、前后对照的试验；D级为描述性研究及专家评论。循证医学证据水平分级及依据36将关键词定为“angiotensin-converting-enzymeinhibitors”AND“heartfailure”限定于“clinicaltrial”中进行检索，仅在MEDLINE中就检出666篇有关ACEIs治疗心衰的相关文献。限定“Randomizedclinicaltrial”,可得到523篇。限定于“Meta-analysis”仅有5篇相关文献。在“NationalGuidelineClearinghouse”中检索发现了3篇循证指南已采用了这些证据。已有多个大型试验和大量临床随机对照研究（达10,000多例患者）显示ACEI可降低慢性心衰病人的死亡率。1995年以后的多篇Meta分析进一步证实了这一事实。有关造影剂问题，用关键词“preventionandrenalinsuciencyandcontrast”从Tripdatabase中检索到数十篇临床试验。研究均提示，对以前有严重肾功能损害的病人，冠脉造影后发生肾衰的可能性有所增加；肾功损害越重者危险性越大。但有许多方法可以预防肾功能加重。如对有发生肾衰可能的病人，使用非离子型造影剂或在造影前补液、用甘露醇或速尿有一定好处。临床决策40结合专业知识使用最佳证据指导临床决策，同时考虑病人的意愿。当收集到证据，通过评价证据确实真实可靠，并具有临床意义时，还须考虑该证据是否适用于自己的具体病人，比较病人是否与研究证据中纳人病人的特征相似(考虑诊断标准、纳入和排除标准、临床特征等)?研究中的干预措施在当地可行性如何?是否受到条件限制(技术、经费、观念)?如果不治疗病人会有什么后果，治疗又会带来什么副作用?治疗后是否利大于害?病人和家属的态度如何?结合考虑这些信息后再制定出临床决策。影响医学决策的三要素41现有最好的证据现有可用资源分配价值取向的资源EBM---医学实践的步骤42检索有关医学文献应用最佳证据，指导临床决策确定临床实践中的问题严格评价文献评估1-4项的效果和效率，不断改进慢性化脓性中耳炎循证医学肯定的治疗措施43慢性化脓性中耳炎 －Cochrane系统评价，24个临床试验，1660例患者 －在改善中耳流脓和消除病原菌方面： *抗菌素＋耳道冲洗比单纯耳道冲洗有效 *局部使用抗菌素比全身使用更有效 *局部和全身联合使用抗菌素并不比局部用药好 *局部使用喹啉类药物比非喹啉类药物有效 －结论：耳道冲洗和局部使用抗生素，特别是喹啉类药物可有效缓解中耳流脓和消除病原菌。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）心力衰竭44病死率降低40％，心脏缩小，利尿剂使用减少有益于有轻－中度症状，左室射血分数35％的心衰患者Meta-分析：使用ACEI，降低患者病死率和发展为严重心衰的危险性推荐：在无禁忌症时，应作为治疗左心功能不全的一线药物。 ?-阻滞剂心力衰竭45住院率降低34％，明显改善心功能降低病死率，缩短住院日，提高生荐质量1推荐：在无禁忌症，心