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医疗纠纷调解委托书

医疗纠纷调解托付书（精选3篇）

医疗纠纷调解托付书篇1

医院名称：_____________医院(甲方)

医院负责人：_____________

亡者继承人(乙方)：_________________

乙方代理人：_________________

协议地点：_________________

亡者_______________于___________年__________月___________因病在甲方处住院，于___________年__________月__________日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡缘由产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议;双方本着自愿、公平、公正、合法、真实和诚恳信用的原则，依据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。

第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

其次条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿：_____________(￥___________万元)，包括之前已垫付的__________万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等全部法律规定的赔偿项目。

第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议其次条规定的剩余款项___________万元。

第四条：