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《社保知识问答》系列宣传之二

《社保知识问答》系列宣传之二

城镇职工基本医疗保险

1、城镇职工医疗保险制度的覆盖范围是什么？

答：城镇职工基本医疗保险覆盖杨凌地区内城镇所有用人单位，包括城镇各类所有制企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员、城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员。

2、医疗保险经办机构将筹集来的基本医疗保险基金如何分配?

答：基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。

个人账户以本人缴费基数，按照下列比例划拨：

年龄段

划入比例

35岁（含）以下

3.7%

36岁—50岁（含）

4.1%

51岁（含）以上及退休人员

4.4%

3、城镇职工门诊统筹基金怎样筹资？筹资标准是多少？

答：城镇职工基本医疗保险门诊统筹基金从个人账户调减资金中筹集，筹资标准为每人每年120元，参保个人不再另行缴费。

4、职工门诊统筹待遇报销比例是多少？

答：一个参保年度内，发生在杨凌示范区定点医院的门诊费用起付标准为2000元（含本年内在定点医院门诊就医个人账户刷卡费用），超过2000元部分由个人自付30%，门诊统筹基金报销70%，最高报销限额每人每年1200元。报销时提供上年度发生在杨凌示范区定点医院的门诊医疗费用票据原件、处方、检查报告单、门诊病历等资料。

5、个人账户和统筹基金的支付范围是如何确定的?

答：个人账户和统筹基金实行分开核算管理，互不挤占的方式运行。个人账户主要用于门诊发生的费用，定点零售药店购药的费用；住院起付标准以下的费用；住院治疗以及门诊紧急抢救应由个人自付的费用；门诊或住院期间进行特检、特治应由个人负担的费用，最高支付限额以上应由个人负担的费用。统筹基金主要用于支付住院、门诊紧急抢救和门诊特殊疾病的医疗费用。

6、参保人员患病需住院治疗怎么办?

答：（1）即时结算：参保职工在杨凌地区定点医疗机构就医，就医时携带本人身份证和医保卡到就医医院医保科办理住院手续，发生的医疗费用出院时直接报销。

参保职工如因病情和治疗需在区外12家异地即时结算定点医疗机构进行住院治疗的，应持二级及以上定点医疗机构出具的转院手续和医保IC卡在医疗保险经办机构进行备案登记，然后到异地即时结算定点医疗机构就医，发生的医疗费用出院时直接报销。

参保职工长期在杨凌以外地区工作或退休后长期在异地居住的人员（统称“异地安置人员”）生病住院的，应事前在医疗保险经办机构办理异地安置人员登记备案。备案登记的医疗机构在区外12家异地即时结算定点医疗机构就医实行即时结算。

（2）现金报销：参保职工如因病情或治疗、因公出差等在外地度假需在区外非异地即时结算定点医疗机构（必须是就医当地人社部门认定的定点医疗机构）进行住院治疗的，住院期间发生的费用由参保职工先期垫付，治疗结束后提供以下资料到医疗保险经办机构报销：①身份证复印件、医保卡；②住院发票及费用清单；③诊断证明书；④住院病历；⑤出院证；⑥转院审批表或因公出差文件；=7\*GB3⑦就医所在地医疗保险经办机构出具的就医医院定点证明和等级证明。未办理转诊转院手续，自愿选择异地就医的参保人员，在报销费用时提供本人自愿的书面承诺，报销比例降低10%。

7、住院医疗费起付标准、支付比例和最高支付限额如何确定?

住院次数

起付标准

支付比例

三级

二级

一级

三级

二级

一级

在职

退休

在职

退休

在职

退休

第一次住院

850

450

300

86%

88%

90%

92%

95%

97%

第二次住院

650

300

200

86%

88%

90%

92%

95%

97%

第三次住院

400

200

100

86%

88%

90%

92%

95%

97%

第四次及以上住院

0

0

0

86%

88%

90%

92%

95%

97%

最高支付限额

一个参保年度基本医疗保险统筹基金最高支付15万元，大额医疗补助最高支付20万元，共计35万元（含门诊特殊疾病支付金额）。大额医疗补助按照92%支付。

8、门诊特殊疾病病种及支付标准如何确定？

序号

疾病名称

报销

比例

年度最高

支付限额

备注

1

恶性肿瘤门诊放化疗

90%

20000

2

恶性肿瘤门诊用药

90%

10000

3

慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析

90%

执行城镇职工医保住院年度支付最高限额

限透析费，其它辅助治疗必需使用的费用按80%支付

4

器官移植术后服用抗排斥药

国产90%、

进口80%

执行城镇职工医保住院年度支付最高限额

限抗排斥药费，其它辅助治疗必需使用的费用按80%支付

5

糖尿病

80%

5000

6

原发性高血压病

80%

5000