肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论.ppt

肝移植后肝功能恶化

——缺血再灌注?排异?……隋峰北京朝阳医院SICU侯**，中年男性，41岁；肝硬化10年，伴呕血8个月，未予抗病毒治疗；呕血保守治疗，2011年11月15日入肝胆外科，准备肝移植；12345查体：心肺（-）专科查体：可见肝掌、蜘蛛痣，移动浊音（+）。既往史：（-）病情简介临床诊断诊断：慢性乙型肝炎肝硬化肝功能失代偿期门静脉高压腹水食道胃底静脉曲张临床诊断肝脏功能评价Child分级：12分，C级指标数值评分胆红素256μmol/l3凝血15.5s3白蛋白26.6g/l3腹水+2肝脑-1MELD(ModelforEnd-StageLiverDisease)?评分（终末期肝病死亡风险预测公式）R=9.6×ln（肌酐mg/dl）+3.8×ln（胆红素mg/dl）+11.2×ln（INR）+6.4×病因162011年11月15日于全麻下行同种异体背驮肝移植术肝脏明显缩小，600-800克左右手术16小时，出血15000毫升，自体血回输，输注RCC4000毫升，血浆3600毫升术中无肝期60min肝脏热缺血时间4min，保存时间8h32145手术情况A循环不稳定HR130次/分，血压低，泵入去甲基肾上腺素10~30μg/minB腹腔少量出血，右肝下引流管100毫升/hCPT、aPTT明显延长D血制品严重不足腹腔出血、凝血机制异常ICU情况补充治疗新鲜冰冻血浆凝血因子：康舒宁纤维蛋白原：法布莱士血小板：2单位集团式输注：每次快速输注4只康舒宁后检测APTT腹腔出血好转腹腔出血激素常规递减逐渐恢复经口进食第四天顺利脱机拔除气管插管应用他克莫司1mgBID口服，监测血药浓度8ng/dl血小板逐渐上升，凝血恢复正常循环逐渐稳定血压正常、心率80次/分肾功能逐渐恢复正常ICU情况肝脏功能评价肝脏酶学胆管酶学胆红素代谢蛋白、糖、脂代谢凝血功能肝脏功能评价肝脏功能白蛋白：每日输注20克，维持于30g/l凝血功能：基本正常血氨正常胆管酶：略有升高血流动力学稳定，保证氧供01还原型谷胱甘肽、易善复保肝02思美泰减轻淤胆03口服杜秘克04营养支持：经口进食05肠道活菌制剂06肝脏功能肝脏功能1肝脏血管问题2肝静脉回流3胆道梗阻4低灌注状态5急性排斥反应缺血再灌注缺血再灌注损伤常于2~14天内发生肝酶学升高：ALT、AST、LDH胆红素升高更为重要为除外诊断缺血再灌注损伤急性排斥反应发生在术后早期,特别是第5-14d。发病率高达50-90%受者产生大量细胞毒性T细胞而杀死靶细胞。轻度：无症状或胆汁减少、变暗,肝酶轻度增高;重度：发热、情绪低落,精神萎靡,肝区触诊肿胀疼痛,胆汁稀薄、颜色苍白,胆汁分泌减少甚至消失。病理诊断为金标准01梗阻性黄疸表现02B超03CT04大便黄色胆道梗阻肝脏功能肝脏低灌注MAP—IAP血压正常腹压不高DCAB01轻者无症状03凝血延长02肝功能严重损害04腹水、肝性脑病、门脉高压移植门静脉血栓形成移植肝血管并发症爆发性肝缺血坏死发热SEPSIS意识改变肝脏酶学升高，凝血功能异常，肝代谢异常移植肝动脉急性血栓形成移植肝动脉并发症肝动脉流速减低舒张期流速未见，收缩期流速减低30cm/s，门静脉通畅超声多普勒01动脉期肝脏显影不佳，门脉期显影正常CT血管成像02血管检查血管检查血管检查