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表1北京市中成药临床合理用药处方点评工作表
点评日期
临床药师签名或盖章
序号
患者姓名
年龄
性别
医生诊断
用药情况
适应症点评
□适应症适宜
□适应症不适宜（是否存在超说明书证据:□有□没有）
如果不适宜，则根据患者病症特征，建议适应症为
遴选药品点评
□遴选药品适宜
□遴选药品不适宜（是否存在超说明书证据□有□没有）
如果不适宜，则患者是否为以下特殊人群：
□老年人□儿童□妊娠期□哺乳期□肝功能不全
□肾功能不全□其他疾病情况，包括
不适用的药物功效或成分可能为
用法用量点评
□用法用量适宜
□用法用量不适宜（是否存在超说明书证据:□有□没有）
如果不适宜，则具体原因为：
□含有毒烈性饮片
□给药途径不适宜，药物应该采取的给药途径是
□单次用量或单日用量偏大或偏小，药物应该采取的剂量为
□给药频次不适宜，药物应该采取的给药频次为
重复用药点评
□不存在重复用药
□存在重复用药
如果存在重复用药，则最主要原因为：
□药品功效相同或成分相似□药物组成相似度很高□君药相同
□含相同或相似毒烈性成分□存在衍生方关系□属于同一功效亚类□联合用药品种3种□其他
联合用药点评
□单药应用或联合用药适宜
□联合用药不适宜
如果不适宜，则具体原因为：
□解表药于滋补药同时服用□同一疾病寒证与热证的治疗用药同时服用□存在影响效/毒的相互作用，具体为
整体用药评价
□合格处方
□不合格处方
□用药不规范处方
□用药不适宜处方
□超常处方
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