新购50万元以上大型科学仪器设施申请评议表.docVIP

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附件1

**市新购50万元以上大型科学仪器设施

申请评议表

经费预算来源

仪器设施名称

仪器设施类别

分类代码

申请单位（盖章）

预算主管部门（盖章）

**市科学技术委员会

填表说明

填报原则：计划购置大型科学仪器设施，均需填报本表，一台一报；

经费预算来源指向市财政局申请预算时编报的项目名称；

仪器设施名称请按照仪器设施的规范名称填写，类别和所属类别代码请按照“大型科学仪器设施分类与代码”填写；

申请单位名称请按照本单位法人机构名称正确填报；

联系人的联系方式请尽量填全，以便我们及时联系；

询价单作为附件，复印件、传真件有效；只提供一家产品报价的，请附唯一性的理由说明；

安装地点请填报拟安装的部门（如下属院、系、科、研究所/室等）；

本表一式三份，二份送交市科委，一份由预算主管部门留存，内容较多时可自行加页。

一、申请单位基本情况

申请单位地址

申请单位负责人

统一社会信用代码

申报联系人

联系电话

手机号码

e-mail

传真

邮政编码

二、申购仪器设施概况（提供三家同类产品）

仪器设施名称

中文

英文

购置目的（单选）

□1-自用为主；□2-对外服务为主

购置类型（单选）

□1-更新设备；□2-增购设备