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无机房曳引驱动电梯年度自检报告.pdfVIP

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博学之,审问之,慎思之,明辨之,笃行之。——《礼记》

无机房曳引驱动电梯年度自检报告

设备品种型号

产品编号制造日期

制造单位名称

使用单位名称

使用单位代码单位内编号

注册代码

设备使用地点

改造

改造单位名称

日期

维护保养单位名资质

称证号

设备额定载重

kg额定速度m/s

技术

参数层站门数层站门控制方式

自动救援型

□自动救援、□分体式能量回馈、□IC卡

制动试验日

限速器制造日期

维护保养单

使用单位位

应急救援电话应急救援电

自检结论

博学之,审问之,慎思之,明辨之,笃行之。——《礼记》

质检员签字:维护保养人员签字:

维修保养单位(盖章):使用单位电梯安全

负责人审核签字:管理人员(签字):

年月日年月日

说明:

1、本报告内容根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》(TSG

T7001-2009,含第1号修改单和第2号修改单)中对于年度自检报告的要求编制。本自

检报告仅作为一种推荐性范本,供有关单位参考使用。

2、本报告适用于无机房曳引驱动电梯的年度自行检查。

3、需要签字的表格中维修保养单位负责人、维护保养人员、质检员、安全管理人员必

须由本人签字,不准代签。

4、本报告应使用钢笔或签字笔填写,也可使用计算机出具,但不得使用铅笔、圆珠笔,

不得涂改。确需更正时,应在原错误处划删除线,在其附近书写正确内容,并加盖或签

上更改人的印章或姓名、标注更改日期。

5、对于要求测试数据的项目,在“检验项目及内容”栏

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