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中医个案病例分析报告

二、主要内容（分项列出）

1.小

患者基本信息

病情发展及症状

中医诊断及辨证

治疗方案及实施

康复情况及效果评估

2.编号或项目符号：

患者基本信息：

1.姓名：张某某

2.性别：男

3.年龄：45岁

4.职业：教师

病情发展及症状：

1.病程：3年

2.症状：胃脘疼痛，食欲不振，大便溏薄，面色萎黄

中医诊断及辨证：

1.诊断：慢性胃炎

2.辨证：脾胃虚弱，湿热内蕴

治疗方案及实施：

1.治法：健脾和胃，清热利湿

2.方药：六君子汤合甘露消毒丹加减

3.治疗过程：每日一剂，煎服，连续治疗30天

康复情况及效果评估：

1.康复情况：患者胃脘疼痛明显减轻，食欲恢复正常，大便成形，面色红润

2.效果评估：治疗有效，病情稳定

3.详细解释：

患者基本信息：张某某，男性，45岁，教师。患者因工作繁忙，饮食不规律，导致脾胃虚弱，湿热内蕴，引发慢性胃炎。

病情发展及症状：患者病程3年，主要症状为胃脘疼痛，食欲不振，大便溏薄，面色萎黄。这些症状表明患者脾胃功能受损，湿热内蕴。

中医诊断及辨证：根据患者的症状和体征，中医诊断为慢性胃炎，辨证为脾胃虚弱，湿热内蕴。脾胃虚弱导致气血生化不足，湿热内蕴则导致气机不畅，从而引发胃脘疼痛等症状。

治疗方案及实施：治疗以健脾和胃，清热利湿为主。方药选用六君子汤合甘露消毒丹加减。六君子汤具有健脾益气，调和脾胃的功效；甘露消毒丹具有清热利湿，解毒消肿的作用。治疗过程中，患者每日一剂，煎服，连续治疗30天。

康复情况及效果评估：经过治疗，患者胃脘疼痛明显减轻，食欲恢复正常，大便成形，面色红润。治疗有效，病情稳定。

三、摘要或结论

四、问题与反思

①如何根据患者的具体症状和体征，准确辨证施治？

②如何优化治疗方案，提高治疗效果？

③如何加强中医理论的学习，提高中医临床水平？

1.《中医诊断学》

2.《中医内科学》

3.《中医方剂学》

4.《中医临床实践指南》