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附表4人血白蛋白处方点评工具表
Schedule4Prescriptionreviewformforhumanalbumin
科室名称：处方号/住院号：
患者姓名：性别：年龄：
原患疾病：
手术：
用药诊断：
肝硬化其他并发症：□自发性细菌性腹膜炎□肝硬化导致的腹水或水肿□肝性脑病□肝肾综合征
□人工肝支持系统□肌肉痉挛□低钠血症
□血浆置换
□显著的低白蛋白血症（≤30g/L)合并
血容量不足的紧急治疗：□脓毒症□创伤性休克□烧伤□失血性休克□创伤性脑损伤
□肝移植围手术期
用药指征□肾病导致的水肿
□急性胰腺炎
□脑水肿及损伤引起的颅压升高
□蛛网膜下腔出血
□急性呼吸窘迫综合征
□特殊类型透析的辅助治疗
□心肺分流/体外循环
□卵巢过度刺激综合征
□新生儿高胆红素血症
□其他
浓度规格：□5%□20%□25%
给药途径：□静脉滴注；□静脉推注
单次剂量：给药频次：
人血白蛋白用药信息
用药情况起止时间：
溶媒：
血浆白蛋白水平：
其他药品：
□合理□不合理（勾选下列用药不适宜情况）
用药不适宜情况：
□适应证不适宜的，详情；
□遴选的药品不适宜的，详情；
□药品剂型或给药途径不适宜的，详情；
用药点评
□用法、用量不适宜的，详情；
□联合用药不适宜的，详情；
□重复给药的，详情；
□有配伍禁忌或有不良相互作用的，详情；
□其他，注明：
备注
登记日期：处方医师：药师签名：
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