ICU医院感染管理质量考核标准.docx

ICU医院感染管理质量考核标准

项目

考核内容

标准分

扣分标准

扣分

得分

组织管理

1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工

10

1.一人职责不明确扣1分

2.科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查

2.院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣1分/次；分析、评价未结合实际或缺乏对问题的反馈、督查，扣0.5分/次

3.科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件、学习笔记、成绩、试卷、参加人员签名

3.无培训记录扣0.5分/次；无考核1次扣0.5分

4.建立完善的科室院感管理文档，及时修订相关感染防控制度及流程

4.一项不健全扣1分

环境管理

5.整体布局流程合理：应分为放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等相对独立的区域；具备良好的通风、采光条件；保持环境整洁，空气清新，不应在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。

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5.现场查看，一项次达不到要求扣1分

6.每天监测温、湿度，有记录，不符合要求及时处理；各洁净房间空气处理机组、新风机组应按《医院空气净化管理规范》要求定期检查、维护与更换；回风口过滤网每周清洁与消毒，加强对第三方清洁维护工作做好督导，并做好记录。

6.现场查看，一项不符合要求扣1分

7.诊疗区物体表面及地面每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭至少2次，污染随时清洁消毒，及时完善消毒记录。多重耐药菌检出病例增多时增加消毒频次，采取强化消毒；耐碳青霉烯类细菌检出时，患者高频接触的物体表面每4小时消毒一次，及时完善消毒记录。

7.一次不符合要求扣1分

患者安置

8.感染病人与非感染病人分开安置：

8.1对感染病人应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的病人应当安置负压病房进行隔离治疗

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8.现场查看病人安置，病人安置达不到要求扣2分；查隔离措施，有一处隔离措施执行不到位扣2分；询问医务人员对多重耐药菌隔离制度的掌

8.2多重耐药菌感染及定植患者，宜单间隔离；条件不足可进行床旁隔离，标识清楚，做好相关防控措施并做好相关登记工作；患者转出或做特殊检查时，专人陪护，并与接诊科室提前电话沟通，做好交接。

8.3有易感人群的保护性隔离措施

握情况，回答不确切扣1分；发生传染病原体、多重耐药菌感染未采取隔离措施一次扣2分

手卫生与职业防护

9.医务人员掌握标准防护基本知识；配备和正确使用隔离用品，包括手套、口罩、帽子、隔离衣、眼罩或防护面罩等

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8.考核医护人员，一人次对防护知识不掌握扣1分；一人次防护用品的使用不正确扣1分

10.工作人员进入ICU应穿专用工作服、工作鞋，工作服及工作鞋每天清洗消毒，外出时应穿外出衣，换外出鞋，患有感染性疾病者暂不得进入。

9.现场查看，发现一人次做不到扣1分

11.对病人进行治疗操作时，应佩戴帽子和口罩，严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或手消毒；工作人员根据操作可能暴露的风险合理选择正确佩戴防护用品，接触血液、体液、分泌物、排泄物应戴手套，操作结束立即脱掉手套并洗手；为患者进行吸痰、气管插管等产生气溶胶操作应佩戴防护面屏或护目镜；为多重耐药菌等经接触传播的患者吸痰、翻身、扣背等操作时应穿隔离衣，可复用隔离衣每天更换一次，遇污染随时更换，。一次性隔离衣禁止重复使用。

10.现场查看，发现一人次做不到扣1分

12.手卫生：每床配备速干手消毒剂，室内配有非手触式洗手设施并配备干手纸巾和洗手液，使用后及时补充。

11.现场查看医务人员手卫生的依从、时机、方法是否正确（“六步法”），一人次未按规范洗手或手消毒或戴一副手套接触多位病人扣1分/次；洗手设施不符合要求每项扣1分；一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分

消毒隔离管理

13.无菌物品应在缓冲间脱去外包装后转运至无菌库房，无菌物品规范放置，一次性医疗用品严禁重复使用。

13.发现一件过期物品扣2分；发现一次性医疗用品复用一次扣2分。

14.消毒液的浓度、配制方法正确。

14.不符合要求扣1分

15.含氯消毒剂配置后及时进行浓度监测，合格方可使用，配置后使用时间不应超过

24小时。

15.未及时监测或未记录各扣1分

16.布巾、地巾严格分区使用，不巾严格执行一床一巾；普通患者使用后的清洁用具送洗衣房集中洗消；多重耐药菌患者的布巾、地巾单独使用，用后使用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒，作用30分钟以上，清水冲洗，悬挂晾干备用。

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16.一次不符合要求扣1分

17.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。

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