大病救助申请授权委托书模板.docxVIP

大病救助申请授权委托书模板

委托人（患者）：_____________

身份证号码：_____________

联系方式：_____________

地址：_____________

受托人（代办人/监护人/亲属）：_____________

身份证号码：_____________

与委托人关系：_____________

联系方式：_____________

地址：_____________

委托事项：

鉴于委托人[患者姓名]因身患重病，无法亲自办理大病救助申请及相关手续，特委托[受托人姓名]代为办理以下事项：

向相关部门提交大病救助申请所需的全部资料，包括但不限于患者的身份证明、诊断证明、医疗费用发票、家庭经济状况证明等。

与相关部门进行必要的沟通，包括但不限于资料审核、补充资料、查询办理进度等。

领取大病救助金及相关文件，并及时交付给委托人。

委托权限：

受托人在办理上述事项过程中，有权代表委托人向相关部门提交资料、进行沟通、领取文件等，并签署必要的文件。

受托人在办理过程中应遵守相关法律法规及部门规定，确保办理过程的合法性、合规性。

委托期限：

本委托书自出具之日起生效，有效期至大病救助申请办理完毕、所有相关手续完成之日止。

若在上述期限内未能完成，经双方协商同意，可延长本委托书的有效期。

办理流程：

受托人应在接受委托后，及时与委托人确认所需资料清单，并协助委托人准备相关资料。

受托人应根据相关部门的要求，提交资料、进行沟通，确保办理流程顺利进行。

受托人应在办理过程中，保持与委托人的有效沟通，及时报告办理进展及结果，并在办理完毕后，及时领取大病救助金及相关文件，并交付委托人。

保密条款：

受托人应对委托人的个人信息、病情信息、家庭经济状况信息及办理大病救助申请事宜严格保密，未经委托人书面同意，不得向任何第三方泄露。

委托责任：

受托人在处理办理大病救助申请及相关手续过程中，应遵守相关法律法规、部门规定及委托人的指示，确保办理过程的合法性、合规性。

受托人应确保所提交的资料真实、准确、完整，不得提供虚假信息或伪造资料。

如因受托人原因，导致大病救助申请失败或产生其他损失，受托人应承担相应的责任并赔偿委托人因此遭受的损失。

费用承担：

办理大病救助申请所需的一切费用，包括但不限于资料费、手续费等，由委托人承担。

受托人在办理过程中，应根据相关部门的要求，及时通知委托人缴纳相关费用，并保留相关收据或凭证以供查询。

争议解决：

双方因执行本委托书发生争议，应首先通过友好协商解决。

协商不成时，可提交至委托人所在地人民法院进行诉讼，或按照相关法律法规及双方约定的其他争议解决方式处理。

其他：

本委托书一式两份，委托人与受托人各执一份，具有同等法律效力。

本委托书未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本委托书具有同等法律效力。

受托人在办理过程中，如需委托人提供额外资料或配合，委托人应积极配合。

委托人（签字/盖章）：_____________受托人（签字/盖章）：_____________

日期：_____年_____月_____日日期：_____年_____月_____日

注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。