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志不强者智不达，言不信者行不果。——墨翟
妇产科病历书写存在的问题及对策
摘要目的：探讨妇产科病历中存在的主要问题，分析原因，制定对策。方
法：回顾妇产科住院病历，从入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医师查
房记录、术前小结、手术记录、抢救记录、各种疾病病情告知书等记录中分析。
结果：存在问题：入院记录中病史信息不全，对疾病发展变化描述欠清楚；首次
病程记录诊断依据及鉴别诊断漏重要阳性体征及实验室检查，诊疗计划不具体；
日常病程记录对病情变化及改变治疗未及时记录，缺乏记录的连续性；上级医师
查房记录分析过浅，未及时签名；术前小结及手术记录描述欠详细；病情告知及
手术同意书告知不注意个体化，千篇一律；首页空项等问题。结论：妇产科医务
人员在临床诊疗活动过程中，除了需要大量的实际操作和手术外，仍然应严格按
照《病历书写规范》要求规范记录临床活动整个过程，记自己所做的。科室质控
员与院质控管理员应该将检查重点转移至运行病历质量检查上来。
关键词妇产科病历书写问题对策
AbstractObjective:ToinvestigatethemedicalrecordsofObstetricsand
Gynecologyisfindingthemainproblemsandanalyzingthereasonsfor
countermeasures.Methods:Reviewthehospitalrecordsfromthefirstcourse
record,courserecordofphysiciancheckfromhigherdoctor,preoperative
summary,surgicalrecords,saverecordsandvariousdiseasestellingbook.Results:Now
therearesuchproblemsexist:historyofhospitalrecordsisincomplete.Lessclearof
thedescriptionforthedevelopmentandchangesofdisease.Firstcourserecordof
misseddiagnosisanddifferentialdiagnosisbasedontheimportantpositivesignsand
laboratorytests.Diagnosisandtreatmentplanarenotspecific.Dailyrecordsofthe
diseasechangeortreatmentchangearenotupdatingtimly.Lackofcontinuity
records.higherroundsrecordsanalyzedtooshallow,andnotimesignature.Summary
preoperativeandoperativerecordsarelackingofdetaileddescription.Truthtelling
andinformedconsentprocedurenotshowsindividual.Indexisempty.Conclusion:The
medicalstaffinclinicalobstetricsandgynecologyshouldpaymoreattentioninto
recordthewholeprocessoftheclinicalactivitie
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