朝阳金垚化学产品有限公司“10·15”较大中毒事故调查报告(摘登).docx

研究报告

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朝阳金垚化学产品有限公司“10·15”较大中毒事故调查报告(摘登)

一、事故概况

1.事故发生时间及地点

(1)2023年10月15日，朝阳金垚化学产品有限公司发生了一起严重的化学中毒事故。该事故发生在公司的合成车间，具体地点位于车间内的一号反应釜操作区域。当时，该区域正在进行一种新型化学物质的合成实验，实验过程中涉及到的化学原料包括甲苯、硫酸和氢氧化钠等。

(2)当天早晨7点左右，实验操作人员按照既定程序开始进行实验。然而，在实验进行到大约30分钟时，反应釜内的化学物质突然发生剧烈反应，产生了大量有毒气体。由于现场通风设施不足，有毒气体迅速在车间内扩散，导致多名操作人员出现中毒症状。

(3)事故发生后，公司立即启动了应急预案，组织人员进行紧急救援。同时，当地消防、环保和卫生部门接到报警后也迅速赶到现场，协助进行事故处理。经初步统计，事故共造成6名操作人员中毒，其中2人伤势较重，已被紧急送往附近医院接受救治。事故现场经过清理和检测，已达到安全标准，但此次事故对公司生产及员工健康造成了严重影响。

2.事故原因初步判断

(1)经过初步调查，事故原因初步判断为实验操作过程中违反操作规程。在实验初期，操作人员未严格按照规定对反应釜进行冷却处理，导致反应釜内温度过高，进而引发化学反应失控。此外，实验过程中使用的化学原料配比不准确，硫酸的加入量超出标准，这也是导致反应剧烈的一个重要因素。

(2)另一方面，现场的安全管理存在漏洞。公司虽已制定了一系列安全操作规程，但在实际执行过程中，部分操作人员对规程的理解和执行存在偏差。特别是对于紧急情况下的应急处理措施，操作人员缺乏足够的培训和实际操作经验，导致在事故发生时无法迅速采取有效措施。

(3)此外，事故现场的安全防护设施也存在问题。合成车间内的通风系统设计不合理，未能有效排除实验过程中产生的有毒气体。同时，车间内的安全监测设备未能及时报警，未能及时发现并控制事故的发展。这些因素共同导致了此次事故的发生。

3.事故造成的损失及影响

(1)事故造成的人员伤亡和健康影响是显而易见的。6名中毒员工中，2人因伤势严重，目前仍在医院接受治疗，预计恢复时间较长。此次事故对员工的心理健康也造成了影响，特别是直接参与事故处理和救援的人员，心理压力较大。

(2)经济损失方面，事故导致合成车间被迫停工，影响了公司的正常生产计划。停工期间，公司损失了大量的原材料和产品，同时，维修和恢复生产设施也需要一定的资金投入。此外，事故还引发了法律诉讼和赔偿责任，增加了公司的财务负担。

(3)从社会影响来看，此次事故引起了社会各界的关注，对公司声誉造成了负面影响。公众对公司的安全生产能力产生了质疑，可能影响到公司的长期合作和业务拓展。同时，事故也提醒了整个化工行业在安全生产方面需要进一步加强管理和监督，以避免类似事件再次发生。

二、事故现场调查

1.现场环境状况

(1)事故现场位于合成车间的合成区，该区域面积约为200平方米，环境相对封闭。事故发生时，车间内温度较高，约在35摄氏度左右。现场空气中弥漫着刺鼻的化学气味，经过检测，空气中甲苯、硫酸等有害物质的浓度远超国家标准。

(2)事故现场的反应釜内部已被严重破坏，釜体表面出现多处裂纹，釜内残留的化学物质部分泄漏，形成液体和固体混合物。现场地面湿滑，部分区域存在积水，这些积水混合了化学物质，增加了地面摩擦系数，对救援人员的行动造成了不便。

(3)由于事故发生时紧急疏散，部分区域存在混乱和物品堆放不规范的情况。车间内的安全出口和疏散通道被临时堆放的物料部分堵塞，影响了人员的疏散速度。此外，现场消防设施虽未损坏，但部分消防器材由于长时间未使用，其有效性存在疑问。

2.事故发生过程

(1)事故当天早晨，合成车间的操作人员按照实验计划开始进行一项新化学物质的合成实验。实验初期，一切看似正常，操作人员按照规程逐步加入各种化学原料。然而，在实验进行至约30分钟时，反应釜内的温度突然升高，操作人员观察到反应釜内的化学物质开始出现异常的沸腾现象。

(2)随着温度的进一步上升，反应釜内的压力迅速增加，最终导致反应釜的密封圈失效，部分化学物质开始泄漏。泄漏的化学物质在空气中迅速挥发，形成了高浓度的有毒气体。这些气体迅速扩散至车间内，直接威胁到操作人员的生命安全。

(3)事故发生时，操作人员意识到情况危急，立即启动了紧急停止按钮，试图关闭反应釜的进料阀门。但由于操作失误，这一紧急措施未能及时有效执行。同时，由于现场通风不良，有毒气体迅速在车间内弥漫，导致多名操作人员先后出现头晕、恶心、呕吐等症状，随后被紧急送往医院救治。

3.事故现场处理情况

(1)事故发生后，朝阳金垚化学产品有限公司立即启动了应急预案，组织现场人员进行紧急疏散