兽药经营许可证(生物制品) .pdf

《兽药经营许可证》申请表

申请单位（盖章）：

申请日期：年月日

甘肃省兽医局制

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填表说明

1.本表从网上下载或自制，A4纸直接打印或以黑色钢笔、

签字笔填写，一式一份。字迹不清、项目填写不全的不予受理。

2.授权代理企业是已获代理委托书并在有效期内。

3.本表1～9栏由申请企业填写，所有信息必须真实准确。

经营地址须详细到门牌号码，确未分配门牌号码的，须提供由当

地公安机关出具确无门牌号码的证明。

4.10栏由企业所在地市（州）级兽医主管部门填写，并签字、

盖章。

5.本表签章复印件无效。

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1.企业名称

2.申请事项类别需要兽药GSP检查验收的事项

□新开办企业申请兽药经营许可证

□复验换发兽药经营许可证

□其他：

不需要兽药GSP检查验收的事项

□变更企业名称□变更法定代表人

□变更企业负责人□变更其他事项：

3.企业注册地址

4.授权代理企业

5.企业经营地址

6.法定代表人姓名住址

联系电话邮编

7.企业负责人姓名邮编电话

8.联系人姓名电话传真

9.变更事项信息变更前：

变更后：

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10.市（州）级兽医主

管部门审核意见

11.省级兽医主管部

门意见

签名：

盖章年月日

11.备注

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企业人员情况一览表

填报单位：（盖章）填报日

期：年月日

序