河南省家庭经济困难学生认定申请表 (1) .pdf

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附件1:

河南省家庭经济困难学生认定申请表

学校名称：申请日期：年月日

身份证件

姓名学籍号身份证件号性别出生日期年级班级

学生类型

情况

家长（监护与申请人家庭人均家庭主要收家庭欠债家庭欠债家庭人

家庭住址（乡、村、街道）赡养人口数

家庭人）姓名关系年收入入来源类型金额原因口数

情况

第三种类型

第一种类型(钩选)第二种类型(钩选)

(填写缘由)

申请家庭遭遇不家庭子女

孤儿、患艾享受城乡学生本人

认定建档立卡可抗力或自中有两名经济困难监护缺

滋病或福利最低生活重点优抚或其家庭

困难残疾学生贫困家庭五保户然灾害造成及以上正的单亲家失处于

机构监护的保障待遇对象子女成员患重

等级子女人身及财产接受非义庭困境

学生人员大疾病

重大损失务教育

学校审核意见（学校公章）

班级审核意见:(班主任签字)

年月日

(背面:河南省家庭经济困难学生认定承诺书)

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