河南省家庭经济困难学生认定申请表模板之欧阳育创编 .pdfVIP

欧阳育创编2021.02.04欧阳育创编2021.02.04

家庭经济困难学生认定申请表

时间：2021.02.04创作：欧阳育

学校：年级：班级：。

基姓名性别出身年月籍贯

本

情身份证家庭

况手机号码

号码人口

家庭详细通讯地址

通讯

信息邮政编码家长手机号码

家与学生年收入

庭姓名年龄工作（学习）单位职业健康状况

成关系（元）

员

情

况

建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活包管家庭学生：□是□否；

特殊特困救助供养学生：□是□否；孤儿：□是□否；事实无人扶养儿童：□是□否；

群体

类型烈士子女：□是□否；残疾学生：□是□否；残疾人子女：□是□否。

其他：。

影响

家庭家庭人均年收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残

经济疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。

状况

有关其他情况：。

信息

欧阳育创编2021.02.04欧阳育创编2021.02.04

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许诺内容：

自己

学生自己

或监

(或监护人)

护人

签字

许诺

注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。

2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况

选择性填写。

3.许诺内容需自己手工填写“自己许诺以上所填写

资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。

4、相关证明资料原件或复印件附于本表之后。

时间：2021.02.04创作：欧阳育

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