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护理不良事件上报流程

一、前言

护理不良事件是指在护理工作中出现的不符合护理质量规范、不符合

医学伦理、不符合法律法规或不符合患者利益的行为或情况。为了保护患

者的权益，提高护理服务质量，医疗机构应建立健全护理不良事件上报流

程，并对不良事件进行处理和分析，以防止事件再次发生。

1.事件发现

护士在日常工作中应密切关注患者的情况，及时发现和识别护理不良

事件的发生。事件的发现可通过患者的反应、家属的投诉、医疗记录的异

常或其他医务人员的反馈等途径。

2.事件记录

一旦发现护理不良事件，护士应立即将事件记录下来，包括事件发生

的时间、地点、涉及的患者和护理人员、事件的经过和结果等。记录应客

观详实，尽量避免主观评价和个人情绪的表达。

3.事件报告

事件记录完成后，护士应将记录整理成完整的事件报告，并及时上报

相关部门，如护理部、质控科或医务处等。事件报告应包括事件的基本信

息、发生原因的初步推测、事件对患者的影响和采取的临时措施等。

4.事件调查

医疗机构收到事件报告后，应立即组织相关人员展开事件调查。调查

组应包含护理部门的主管人员、质控科的专职人员以及其他相关部门的代

表等。调查的目的是查明事件的发生原因、责任方和相关的管理不足等，

并提出相应的改善措施。

5.事件分析

调查组完成事件调查后，应将调查结果进行分析。分析的目的是找出

事件发生的潜在原因，如护士个人技能不足、工作环境不合理或管理制度

不完善等。分析结果应客观全面，并提出相应的改善建议和措施。

6.事件处理

根据事件的严重程度和调查结果，医疗机构应对事件进行相应的处理。

处理包括对护理人员的教育培训、对机构管理的改进、对误操作的纠正或

对涉事护士的纪律处分等。处理措施应依法依规进行，保护患者的权益，

确保事件不再发生。

7.事件总结和反馈

医疗机构应就护理不良事件进行总结和反馈。总结应包括事件的经过、

处理情况、改善措施的实施效果以及对相关人员的教育效果等。反馈应及

时向涉及的护理人员和相关部门进行，提醒大家警惕护理不良事件的发生，

避免类似事件再次发生。

8.信息公开

医疗机构可以将护理不良事件的处理情况进行信息公开。公开的目的

是提高护理服务的透明度，增加公众的信任度。公开内容应包括事件的基

本信息、处理结果、改进措施的实施情况等，并注意保护患者的隐私，避

免不必要的曝光和误解。

三、结语

建立健全的护理不良事件上报流程对于提高护理服务质量、保护患者

的权益具有重要意义。医疗机构应积极倡导护士上报不良事件，打造良好

的上报氛围。同时，还应加强护理质量管理，提高护理人员的专业素养和

责任心，最大程度地避免护理不良事件的发生。