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静脉用药调配中心常见差错分析及其防范措施

摘要：目的探讨静脉用药调配中心（PIVAS）常见差错类型分析，并

根据分析结果实施防范措施。方法：针对我院2010年1月2011年

4月PIVAS各中差错类型的统计、分析，结果：根据各工作环节将差

错主要分为：审核处方错误，核对错误，排药错误，配置错误，复核

包装以及退药相关错误等，总差错量为2300起，其中775起蔓延至

临床。结论：总结PIVAS工作差错原因建立健全的差错管理办法并

制定有效的防范措施，降低差错的发生，提高输液配置质量，确保安

全用药。

关键词：差错分析防范措施质量控制安全用药

静脉药物配置中心(pharmacyintravenousadmixtureservice，PIV

AS)，是为保证患者的输液质量而对输液进行集中管理、集中配置的

新形式，为促进临床合理用药，减少药品浪费，保证药物配置质量，

保障广大患者用药的安全，具有积极的作用。因此，在运作过程中减

少PIVAS差错的反生及其差错防范措施的制定成为静脉用药调配中

心的关键。现针对PIVAS各工作环节类型总结如下：（改成表格形

式）

1、审核处方错误：占35%

2、核对错误:占30%最常见的是贴错液体、其次核错成品药

3、排药错误：占5%多为数错数目，漏排品种

4、配置错误：占2%多为操作不当所致液体扎漏渗漏，进入异物

等

5、复合包装：占15%主要为登记数目、科室错误或未登记等

6、退药相关错误：占8%多为找错退药或未找出

7、其他错误：占5%例如：工人送错科室，临床护士失误等

以上几种差错原因都可以归结为人为差错，

1、主观因素：

1.1、粗心大意工作注意力不集中，责任心不强：是大多数差错发生

的主要因素：贴错液体、贴错成品药，数错数目，送错科室，找错退

药

1.2技术水平操作能力不足：扎漏、配置后液体有渗漏、异物等

1.3专业知识不足：主要体现在对所用药品不熟悉，不合格处方审核

不出，药品分批时间不合理

1.4违反操作流程：盲目的追求速度，辅助人员摆台子液体数目过多，

未配置药品传出仓外

2、客观因素：

2.1、工作交接、信息交流不足：

2.2、经验不足

2.3、培训不足

防范措施如下：

1、建立健全的标准操作流程，规范具体的工作规范细则，明确各

岗位人员职责及其相关的质量监控：建立三级质量控制体系，定

期质量检查

2、加强岗前培训以及岗位在培训：尤其是科室相关改革工作程

序，做到人人熟知，

3、加强专业知识培训，提高业务水平：通过药品知识责任到每个

人，定时定期的开展日常药品知识讲座，督促职工加强业余学习，

提高整体的专业素质。

4、加强责任心教育，提高自身的慎独精神，端正工作态度，让

任何人对差错都应重视。依据“海恩法则”事件差错事故征候事

故，按宝塔形分布，事故往往是由许多差错累积形成。千万不

要忽略小的差错。

5、加强沟通，工作中各个环节紧密相连，这就决定了我们工作人

员之间一定要相互沟通，相互监督，相互提醒，减少差错

6、制定差错事故防范预案，建立差错登记、监控措施，针对出现

差错频率高的，性质严重的应及时展开讨论

7、利用计算机技术加强合理用药的管理和监控。

小结：因此在现在提高医疗质量管理的前提下，实现安全、准确、

高效的配置服务，是开展配置中心工作的目的，而降低配置差错，建

立健全的差错防范措施则是关键。