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门诊药房调剂差错事故原因分析

摘要】随着医药水平的快速发展，门诊药房存在的普遍问题无法适应快速发展

的今天，也成为卫生事业关注的重点。现今，门诊药房调剂中存在的问题并不是

新的问题，是基层门诊及大医院门诊存在的普遍问题，也是困扰我国医疗卫生事

业发展的主要问题。而门诊药房调剂中存在的差错事故成为当代医学发展的主要

阻碍。为了保证患者可安全、合理用药，必须要合理规避药房调剂中差错。因此，

分析门诊药房调剂差错事故的原因，并提出相应对策解决，保证门诊药房调剂的

准确性和科学性。

【关键词】门诊药房调剂差错解决对策

【中图分类号】R952【文献标识码】A【文章

编号】2095-1752（2014）11-0040-01

在医院门诊事业卫生工作中，药房调剂工作是整个医疗卫生服务的关键环节，

也在很大程度上使门诊事业代表了患者心目中的形象。同时门诊药房调剂工作的

好坏，决定了患者用药的安全性以及合理性，直接关系到患者的生命安全。现今，

门诊药房调剂工作中，依然存在一些差错，影响了患者用药安全性以及医疗卫生

事业的发展。因此，本文主要分析门诊药房调剂差错的原因，并提出相应的解决

对策，确保患者用药的安全性，现报告如下。

1门诊药房调剂出现差错的原因

1.1未及时纠正医师处方的错误。在医师处方错误中主要包括：医师存在错

误书写。比如医师书写中会写错或未清楚书写：药物名称、药物剂量、给药方法

及次数。医师未完全熟悉和掌握药物具体作用及实际意义。如某种药物存在不同

商品名，或同类药物存在不同品种，并存在重复用药事件。另外，医师未熟悉和

了解药品的不良反应、注意事项等。医师不熟悉用药政策，使用药剂量超过标准

等。

1.2药品配错。首先是由于医师过于草率致视觉性差错。部分药品存在十分

相似的名称，药品名称、标签、外包装等非常相似，无明显区别；或部分医师书

写潦草、不规范，导致调剂医师出现差错。而调剂医师由于精神不集中、过于疲

劳等，而存在药品调剂错误。其次药品摆放位置存在错误，一般情况，每类药品

都有固定的存放位置，若位置更换，或其他药品混入，而调剂医师过于粗心，按

照原来位置取药，使药品调剂出现差错。

1.3发药时间未交代清楚。在药品调剂时，未及时交代清楚药品发药时间，

给药次数交代不清，书写错误，尤其是给药次数增多，药品服用剂量过多，会导

致患者药物服用中毒。比如给予患者地高辛药物，通常每天服用1次，一次半片

或一片，若药物次数增多，药物使用剂量增多，会导致患者出现洋地黄中毒现象，

危及了患者的生命安全。部分药品包装上用法及用量模糊不清，患者无法理解等，

也会导致患者用错药物，导致药物剂量过大。

1.4药品质量存在的问题。所有药品都存在有效期，比如抗生素和生化药物

等药品，待到药品即将有效期时，将药品配发到药房内，而患者未合理保管，在

服药期间会导致药品过期或变质，给患者生命安全造成严重影响。而部分药品在

生产时，未合理保管等因素，会导致药品变质，而在配药时，医师未合理检查药

品，使变质药品发放到患者手中，导致医患纠纷。而药物包装不合格，导致患者

取药后药品出现问题。

2门诊药房调剂差错需解决的对策

2.1培养调剂医师的责任心，严格按照配方制度。为了防止调剂医师出现药

品差错，必须使调剂医师重视调剂差错的危害性，对医院和患者都会造成影响。

因此，调剂医师需树立高度的服务意识，以患者为服务中心，需要拥有高度的责

任感去为患者服务，保证医疗服务工作的顺利实施，并减少调剂差错。同时调剂

医师要严格按照药品调剂操作规范，遵循药品配方制度，贯彻落实各种操作规范

和制度，仔细检查及核对，做到真正的“四查十对”工作，培养认真谨慎的工作理

念和方法。同时为了预防门诊药房调剂差错，根本措施需要根据医院门诊的实际

情况，构建合理的调配制度和服务条例。并且调剂医师也要具备优秀的综合素质，

生理和心理状况足够优秀。

2.2创建良好的调节环境。调剂医师在药品调剂工作中，调剂工作环境会在

很大程度上影响了调剂医师的调剂工作。保证调剂工作环境的安静、整洁，光线

明亮，同时保持空气清新，通风换气，避免影响到调剂医师的工作。

2.3强化调剂医师的专业技术水平。在门诊药房调剂工作中，调剂医师必须

要掌握充足的药物知识，业务水平扎实才能防止药品调剂差错。因此，调剂医师

必须要重视自身业务水平及专业水平的重要性，积极参加各种药学教育