护理不良事件的报告制度与报告流程 .pdf

护理不良事件的报告制度与报告流

程

一、护理不良事件定义

护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安

全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未

预计到的事件。包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走

失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正

常的护理意外事件。

二、护理不良事件报告原则

1.非惩罚性：护理不良事件报告制度以非惩罚性

为原则，旨在鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，

不将报告不良事件作为处罚依据。

2.主动报告：护理人员应主动报告不良事件，包

括本人或本科室发生的，也可以报告他人的或其他科室

的。可以实名报告也可以匿名报告。

三、护理不良事件报告流程

1.口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人

员应立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告

事件情况。

2.书面报告：护理人员应书面填写《护理不良事

件报告单》，详细记录事件经过、原因、后果及改进措

施。

3.报告时限：护理不良事件发生后，当事人应立

即报告，护士长应在24小时内电话上报护理部，并在

一周内组织全体护理人员进行讨论。

4.报告内容：包括患者一般资料、不良事件发生

的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采

取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。

四、护理不良事件分级

1.警告事件：非预期死亡或是非疾病自然进展过

程中造成永久性功能丧失。

2.不良后果事件：因护理活动而非疾病本身造成

的患者机体与功能损害。

3.未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未

给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需

任何处理可完全康复。

4.隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。

五、激励机制

1.对主动、及时上报护理不良事件的个人或科室

给予表扬和奖励。

2.对消极上报或未上报护理不良事件的个人或科

室进行批评教育，并在绩效考核中予以体现。

六、护理不良事件处理

1.护理部接到报告后，对事件进行调查，分析原

因，提出改进措施。

2.相关科室根据护理部调查结果，对涉及的人员

进行培训、教育，以防止类似事件再次发生。

3.对发生护理不良事件的当事人，根据事件严重

程度，给予相应的处理。

4.对主动报告、及时采取措施，减少或消除不良

后果的当事人，给予减轻或免于处理。

七、保密原则

1.护理部对主动报告护理不良事件的个人或科室

的相关信息严格保密，不得泄露。

2.各护理单元应加强信息保密意识，确保报告信

息的安全。

通过建立护理不良事件报告制度与报告流程，有助

于提高护理质量，保障患者安全，促进护理人员积极性

的提高。护理人员应严格遵守本制度，积极参与护理不

良事件的报告与处理，为患者提供更加安全、优质的护

理服务。