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爆炸后油管挂爆炸后套管法兰据国家安全生产总局事故调查组认定,事故原因如下:直接原因油气井采用气举降液面和空爆弹作为声源测液面的联合作业,井筒内不应有天然气,但在本井设计中未考虑到补贴套管技术参数不能满足气密封的要求,在负压状态下,套管外游离天然气进入套管内,在空爆弹击发时发生爆炸。间接原因方案设计存在严重缺陷。该井方案设计时,井史资料收集不全,没有考虑井下生产环境的复杂性、本井有套管补贴及邻井天然气上窜的可能性;施工过程中发现有套管补贴,变更设计时没有考虑套管补贴段有天然气进入井筒的可能性,没有考虑到组合工艺系统的安全性;设计、审核、审批层层把关不严。单击此处添加小标题1风险识别不到位。海南3块2号平台为滩海丛式井平台,油气井密集、生产时间长、作业频繁、安全风险性高,该井施工组织未开展有效工艺危害分析,对本井套管补贴段可能产生天然气渗入和空气气举排液、回声仪测液面空爆弹击发时产生火花的安全性没有开展风险识别。单击此处添加小标题2现场施工监管不力。负责该井施工的作业监督没有对现场风险进行识别、风险提示和控制;负责该采油平台的管理人员,未能对进入自己所管辖现场的作业施工、测试施工进行有效监管,未要求修井作业人员远离现场,没有落实属地管理责任。现场施工人员安全意识薄弱、思想麻痹,未进行测试作业场所危害识别。在本队气举作业完成后,未及时离开作业危险区域,致使伤亡人数增多。汲取教训方案失误,工艺失查,直线责任不明确。在方案设计时,资料收集不全,安全意识不强,隐患排查不清,风险识别不到位,审查审批不严,没有从源头上把住安全关;在工艺技术的选择和组合上,习惯于老办法、老经验,重成本、轻安全,没有有效开展工艺危害分析,缺乏系统的安全评估和适应性论证。思想上重视不够、认识不透,安全意识淡薄。领导干部对安全重视不够,不能正确处理生产、效益与安全的关系,麻痹松懈、放松管理、降低标准;从管理人员、技术人员到岗位员工责任心不强,对岗位安全要求和风险认识不足、关注度不高,不能满足安全生产实际需要。管理方面责任不清、监管不力,没有牢固树立“属地管理”理念。领导、部门和单位直线责任不清晰,安全管理责任没有完全得到落实,生产管理与安全管理没有做到有机结合;属地管理还只停留在口头上和理论阶段,没有真正实现员工对本岗位区域内的安全负责,生产过程缺少有效的风险识别控制手段和安全监管措施。防范措施要全面落实“直线责任”,做到“管工作,必须管安全”,深入细致做好方案设计的各项前期工作,在项目论证评价、施工设计、工艺选择等各个环节都要优先考虑安全,全面识别风险因素,制定落实防范措施,严格方案审查论证。加强设计人员的专业培训和思想教育,增强责任意识,提高能力素质,提升隐患源头治理水平。要深刻吸取事故教训,举一反三,全面开展隐患排查,认真剖析安全生产方面存在的问题和薄弱环节,从严管理,杜绝事故发生。要强力推行有感领导,在工作中坚持做到“十个必须”。加大《HSE管理原则》和《反违章禁令》的监督检查力度,抓干部促作风、抓基层促管理,切实提高全体员工的安全意识。要牢固树立“属地管理”理念,进一步落实安全生产主体责任,认真开展作业前安全分析,切实提高生产现场的安全管理水平。强化现场作业的风险识别与控制,加强监督检查,落实监控措施。全面落实建设单位安全责任,严格施工作业方案审查,认真执行反违章禁令,严肃查处违章,坚决遏制有章不循、执行不力行为,切实提高生产现场的安全管理水平。井喷该井设计井深4322米,水平井段700米。12月23日晚21:55分,井深4049.68米,当提钻至195.31米时,发现溢流。22:03分,井喷失控。混有H2S毒气的天然气喷出井口30米。24日15时,“井喷”得到初步控制。16时放喷管线实施点火,空气中H2S体浓度逐渐降低。27日11时左右,罗家16H井井喷压井封堵宣布成功疏散23日22时30分,井场外围人员及周边群众开始疏散。23日24时,井队人员全部撤离井场。25日晚,事发地方圆5公里内的群众被疏散到安全地带。营救12月25日早晨6时,公安部门落实进入高桥镇小阳村、高旺村两个重灾区开展搜救工作的线路及程序。同时派出以国务委员兼国务院秘书长华建敏为组长的工作组赶赴现场,组织抢险救灾。工作组当天下午赶赴现场。12月25日,胡锦涛、温家宝、黄菊等同志作出重要批示,要求地方和有关部门全力搜救中毒和遇难人员,防止有毒气体继续扩散,尽量减少伤亡,组织疏散周围群众,安排好群众生活,做好善后工作。25日18时40分,发现191人死亡。25日19时10分左右,国家安全生产监督局组成的调查组抵达开县。12月26日早晨,80个搜救小组开始新一轮拉网式搜救。善后处理01添加标题2004
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