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腔镜乳腺癌保乳手术的争议与共识

【摘要】腔镜乳腺癌保乳手术作为乳腺癌治疗中的新术式，既存在争议也有一定

共识。一方面腔镜乳腺癌保乳手术过程可能有促使癌细胞转移的风险，不同研究

对切缘阴性和切缘宽度的定义差异较大，新辅助治疗后行保乳术受到肿瘤缩小的

影响，对切除范围和安全切缘的判定存在困难。另一方面，早期乳腺癌病人适合

选择腔镜保乳手术，且术前检查评估和术后观察护理方面已形成一定规范，腔镜

保乳手术美观与功能效果较好，对病人心理健康有积极影响。目前，与传统手术

对比，腔镜乳腺癌保乳手术局部复发率和病人生存率无明显差异，但仍需长期随

访研究进一步证实。

【关键词】乳腺癌；腔镜手术；保乳手术

乳腺癌保乳手术旨在切除包含肿瘤的部分乳腺组织，同时尽量保留正常的乳

腺组织，以达到既能去除病灶，又能维持乳房外观的目的。一般切除范围包括肿

瘤本身以及肿瘤周围一定范围的乳腺组织，切缘需经术中冰冻切片和术后石蜡病

理学评估。开放保乳手术切口较大，术后恢复时间较长，且通常在乳房表面留下

较大瘢痕，美容学获益不明显，因此临床推广应用受限。随着腔镜技术的发展，

腔镜乳腺癌保乳术也已展开应用。但是腔镜乳腺癌保乳手术作为新术式，其争议

与共识并存，还需深入探讨。一方面，该术式具有创伤小、恢复快、美容学效果

好等优点。另一方面，腔镜乳腺癌保乳手术也面临着安全性问题的争议。本文深

入分析腔镜乳腺癌保乳手术的争议与共识，旨在为临床医生对该术式提供更全面

的认识，以便在治疗决策中做出更合适的选择。同时，也为进一步研究和改进该

术式提供方向。

1腔镜乳腺癌保乳术概述

20世纪90年代，基于6项乳腺癌保乳手术的前瞻性随机对照试验结果，美

国国立卫生研究院对于早期浸润性乳腺癌的外科治疗进行了专题研讨并达成共

识［1-6］。共识建议大多数患有Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的女性病人采取保留乳房的外

科手术治疗。而随着腔镜技术的发展，腔镜乳腺癌保乳术开始应用于临床。

1.1腔镜乳腺癌保乳术的原理

腔镜乳腺癌保乳术是在腔镜技术的辅助下，通过小切口完成乳腺肿瘤的切除

和腋窝淋巴结的清扫。手术过程中，通常将手术切口选择在腋窝，切口长度3~5

cm，位置隐蔽且不在乳房表面留下瘢痕，以此作为手术入路。单孔腔镜保乳术利

用腔镜器械对病变的乳腺组织进行切除，在高清摄像头的辅助下，手术视野得以

精细化，从而有效减少手术创伤，使病人术后恢复更快［7］。

1.2建立操作空间

乳房是实质性器官，不存在天然的腔隙，因此腔隙的建立是进行手术操作的

前提。2008年提出的溶脂法成为前期腔镜乳腺癌手术的主要建腔方法［8-9］。

其优势在于操作简单，初学者容易掌握。近10年来，腔镜乳腺癌外科治疗技术

不断发展、成熟，非溶脂法的经腋窝切口单孔腔镜乳腺癌外科手术由于其相对溶

脂法更好的肿瘤学的安全性，逐渐发展为建腔的主要选择［10-11］。

1.3腔镜下手术的精准性

腔镜技术通过在病人体内置入腔镜器械，将手术区域可视化放大，从而实现

更精确的操作。在腔镜下，术者可以清晰地看到手术区域的血管、神经等重要结

构，减少对周围组织的损伤。同时，腔镜手术可使用超声刀、电凝钩等器械，可

以更精确地进行组织分离和止血。此外，腔镜保乳术还可以利用亚甲蓝等染料精

准“锚定”切缘，让定位更精准，最大限度保留正常组织，同时把肿瘤及部分周

围组织完整切除干净。有文献报告，配合术前导丝定位，在肿瘤未完全切除离体

前，使用钛夹标记肿瘤外侧缘，以便更精准地判断离体后肿瘤切缘［12］。

2腔镜乳腺癌保乳术的争议

2.1肿瘤学安全性

2.1.1肿瘤切除范围

腔镜手术通过间接视野进行操作，对于肿瘤边缘的判断可能不如传统开放手

术直接。在开放手术中，术者可以直接触摸肿块，凭借手感更精准地确定肿瘤边

界，从而确保足够的切除范围。而腔镜下主要依靠术前影像学检查结果（如乳腺

超声、钼靶、磁共振等）来确定肿瘤位置和边界，有学者主张通过染料标记切除

范围，但这一过程可能存在一定误差。而且，一些微小的肿瘤卫星灶可能较难通

过影像学检查及腔镜下操作发现，存在切除不完全的风险，可能会影响病人的局

部复发。

关于切缘阴性的定义，不同研究存在差异。2014年，美国肿瘤外科协会建

议乳腺癌保乳手术的切缘阴性标准应遵循“noinkontumor”原则，即只要保

证切缘无肿瘤累及即可［13］。Bundred等［14］认为仅确保墨染切缘处无肿瘤

不充分，并建议乳腺癌保乳手术切缘阴性的