健康信息卡(学生) .pdf

唐山市教育系统师生健康信息卡

学校：

姓名性别男口女口班级

家庭住址家庭成员数联系电话

本人是否1.确诊口2.疑似口3.发热人员口4.密切接触者口5.涉湖北人员口

六类人员6.外出人员（返唐、唐山一类地区返回路南人员)口否口

家庭成员是1.确诊口2.疑似口3.发热人员口4.密切接触者口5.涉湖北人员口

否六类人员6.外出人员（返唐、唐山一类地区返回路南人员)口否口

日期体温检测人日期体温检测人

5月1日5月19日

5月2日5月20日

5月3日5月21日

5月4日5月22日

5月5日5月23日

5月6日5月24日

5月7日5月25日

5月8日5月26日

体温检测

5月9日5月27日

情况记录

5月10日5月28日

5月11日5月29日

5月12日5月30日

5月13日5月31日

5月14日

5月15日

5月16日

5月17日

5月18日

本人签字：家长签字

填表说明：1.家庭成员是指共同居住生活的人员；

2.是否“六类人员”：如是确诊、疑似、密切接触者、发热人员、涉湖北人员、唐

山市一类群人员，在相应口打√，并在表后附详细说明；

3.体温检测人是指本人或监护人。