病例分析：颈椎脱位修改.pdfVIP

病例33

康芳，女，49岁。主诉：摔伤致颈部疼痛伴四肢活动受限4小

时。

现病史：患者入院前摔伤，当时即感颈部疼痛，随后出现双下肢

活动障碍，大小便无法自控。无意识丧失，无恶心、呕吐，遂被送往

当地医院，行颈部CT示：颈6/7滑脱，为进一步治疗，遂来我院。

既往史：既往体健，无高血压，糖尿病，冠心病等特殊病史，无

食物、药物过敏史，无手术外伤史，无吸烟饮酒史，月经史正常，末

次月经为2018年7月30日。

阳性体征：颈椎活动受限，双上肢感觉减退，肌力约2级，胸骨

角以下感觉消失，双下肢肌力0级，余未查及明显异常。

辅助检查:颈部CT示：颈6/7滑脱

护理查体：T：36.7℃P：80次/分R：22次/分BP：123/71mmHg。

精神一般，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结

未扪及肿大，头颅五官无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，脊柱

生理弯曲存在.

诊断：颈6/7脱位

处理措施（治疗原则）：

1.非手术治疗：

(1)固定和制动

（2)牵引治疗减轻脊髓水肿和继发性损害：激素治疗、脱水、甲

泼尼龙冲击疗法、高压氧治疗

2.手术治疗

护理诊断：

1.疼痛与骨折引起周围软组织损伤及神经损伤，手术创伤有关

2.低效性呼吸形态与脊髓损伤、呼吸肌无力、呼吸道分泌物存

留有关

3.体温过高或过低与脊髓损伤、自主神经系统功能紊乱有关

4.尿潴留与脊髓损伤、逼尿肌无力有关

5.便秘与脊髓神经损伤、液体摄入不足、饮食和活动受限有关

6.有皮肤完整性受损的危险与肢体感觉及活动障碍有关。

7.体象紊乱与受伤后躯体运动障碍或肢体萎缩有关

8.潜在并发症呼吸衰竭与呼吸道感染泌尿系感染与结石

9.有失用综合征的危险与脊髓损伤长期卧床有关

护理措施：

1.疼痛：（1）保持环境安静，给予心理疏导，转移患者注意力；

（2）物理方法，理疗，如使用骨折治疗仪；（3）镇痛药物，口服药，

静脉用药，肌肉注射。

2.低效性呼吸形态：（1）加强基础护理，保持病室空气流通，限

制探视时间和人数，防止交叉感染；（1）指导患者深呼吸，有效咳嗽，

咳痰，每2小时协助翻身叩背1次；（2）给予雾化吸入，气道湿化，

有肺不张者及时吸痰。

3.体温过高或过低：体温升高时以物理降温为主，如冰敷，酒精

或温水擦浴，必要时采取静脉用药及冬眠药物；体温过低时有效保暖。

4.尿潴留脊髓休克期应留置导尿，持续引流尿液并记录尿量，

以防膀胱过度膨胀。2-3周后改为每4-6小时开放1次尿管，或白天

每4小时导尿1次，晚间6小时导尿1次，以防膀胱萎缩；根据病人

病情训练膀胱的反射排尿功能。

4.加强营养，给予易消化，高蛋白，富含维生素饮食；静脉输注

营养液；鼻饲饮食。

5.便秘指导病人多食富含膳食纤维的食物、新鲜蔬菜和水果，

多饮水。餐后30分钟做腹部按摩，对顽固性便秘者遵医嘱给予灌肠

或缓泻剂。

6.有皮肤完整性受损的危险定时翻身，间歇性解除压迫是有效

预防压疮的关键；保持床单清洁、平整、干燥和舒适，可使用气垫床；

增加营养，保证足够的营养摄入，提高机体抵抗力。

7.体象紊乱可协助患者变换体位，增加躯体舒适度；与患者多

沟通，给予心理疏导，调节心态，缓解压力。

8.潜在并发症呼吸衰竭与呼吸道感染泌尿系感染与结石观

察病人的呼吸功能，有无呼吸困难的表现，必要时给予吸氧、气管切

开等；遵医嘱给予激素治疗，避免因进一步脊髓损伤而抑制呼吸功能；

已经发生肺部感染者遵医嘱选用合适的抗生素，注意保暖。鼓励病人

每日饮水量达到3000ml以上，每日清洁会阴部，根据需要更换尿袋

及尿管，必要时做膀胱冲洗，如发生感染，遵医嘱使用广谱抗生素。

9.有失用综合征的危险：做好康复功能锻炼。

专科宣教：

1.指导病人出院后继续康复锻炼，并预防并发症的发生。

2.指导病人联练习床上坐起，只用轮椅、拐杖或助行器等移动工

具，练习上下床和行走方法。