护士交接班记录管理制度.docx

护士交接班记录管理制度

以下是一份护士交接班记录管理制度的示例，你可以根据实际情况进行调整和完善。

《护士交接班记录管理制度》

一、目的

为了规范护士交接班记录的管理，确保患者护理工作的连续性、准确性和完整性，保障患者的医疗安全，提高护理质量，特制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于本医疗机构内所有护理单元的护士交接班记录工作。

三、依据

1.法律法规：《医疗纠纷预防和处理条例》《护士条例》等相关法律法规，明确了护士在医疗护理过程中的职责和义务，以及对医疗记录管理的要求。

2.行业标准：参照《病历书写基本规范》《护理文书书写规范》等行业标准，规范交接班记录的内容、格式和书写要求。

3.最佳实践：结合国内外医疗机构在护士交接班记录管理方面的先进经验和成熟做法，确保制度的科学性和实用性。

4.内部资料：根据本医疗机构的组织架构、工作流程、护理常规等内部资料，制定符合实际情况的管理制度。

四、交接班记录的内容与要求

（一）一般信息

1.患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断等。

2.交接日期、时间、交班护士和接班护士的姓名。

（二）病情观察与护理措施

1.生命体征：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征的数值及变化情况。

2.意识状态：描述患者的神志、精神状态、瞳孔大小及对光反射等情况。

3.病情变化：详细记录患者在本班次内出现的病情变化，如症状加重、突发异常情况等，以及采取的相应护理措施和处理结果。

4.护理操作：记录本班次内为患者实施的各种护理操作，如输液、输血、导尿、吸痰等，包括操作时间、操作过程中患者的反应等。

5.特殊情况：如患者的情绪变化、心理需求、家属的特殊要求等，以及护士与患者或家属的沟通情况。

（三）治疗与用药情况

1.医嘱执行情况：记录本班次内执行的医嘱内容，包括长期医嘱和临时医嘱的执行时间、用药剂量、用药途径等，确保医嘱执行的准确性和及时性。

2.药物不良反应：观察并记录患者在用药过程中出现的不良反应，如皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等，以及采取的处理措施。

（四）物品与设备交接

1.患者的个人物品：如衣物、首饰、贵重物品等，交接数量和存放位置，确保患者物品的安全。

2.医疗设备及器械：记录各类医疗设备及器械的使用情况，如输液泵、监护仪、氧气装置等，检查设备的性能是否正常，交接设备的参数设置和运行状态。

（五）书写要求

1.记录应客观、真实、准确、完整，使用医学术语和规范的文字表述，避免使用模糊、歧义的词汇。

2.字迹清晰、工整，不得涂改、刮擦、粘贴。如需修改，应在错误处用双线划去，并在旁边注明修改日期、时间和修改人签名。

3.按照时间顺序记录，内容简洁明了，重点突出，能够反映患者病情的动态变化和护理工作的全过程。

五、交接班记录的流程

（一）交班

1.交班护士应在交班前完成本班次的各项护理工作，整理好患者的病历、物品和医疗设备等。

2.认真填写交接班记录，将本班次患者的病情观察、护理措施、治疗用药、特殊情况等内容详细记录在交接班记录单上。

3.在交班前15分钟，交班护士应向接班护士口头交接患者的病情、治疗、护理等重点内容，同时将交接班记录单交予接班护士。

（二）接班

1.接班护士应提前1015分钟到岗，查看交接班记录单，了解本班次患者的基本情况和护理重点。

2.认真听取交班护士的口头交接，如有疑问应及时询问，确保交接内容清楚、准确。

3.接班后，接班护士应重点检查患者的生命体征、病情变化、各种管道及引流情况、医疗设备的运行状态等，确认无误后在交接班记录单上签名。

六、交接班记录的保存与管理

1.交接班记录单应按照患者的住院号或床号顺序排列，装订成册，妥善保存。

2.保存期限按照医疗机构病历管理的相关规定执行，一般不少于患者出院后15年。

3.交接班记录应作为护理病历的一部分，纳入医疗质量管理范畴，定期进行检查和评估。

七、监督与检查

1.护理单元的护士长应定期检查护士的交接班记录情况，对记录不规范、内容不完整等问题及时进行反馈和指导，督促护士改进。

2.护理质量管理部门应不定期对各护理单元的交接班记录进行抽查，将检查结果纳入护理质量考核指标体系，与护士的绩效挂钩。

3.对于在交接班记录中存在弄虚作假、故意隐瞒病情等严重问题的护士，应按照医疗机构的相关规定进行严肃处理。

八、内部评审、法律审核与反馈修改

1.内部评审：本制度制定后，组织护理专家、临床一线护士、护理管理人员等进行内部评审，充分听取各方意见和建议，对制度的合理性、可行性和可操作性进行评估。

2.法律审核：将制度提交给医疗机构的法务部门或法律顾问进行法律审核，确保制度内容符合相关法律法规的要求，避免法律风险。

3.反馈修改：根据内部评审和法律审核的意见，对制度进行修改完善，形成最终版本。在实施过程中，持续收集各部门和护士的