主动脉夹层分型和介入治疗策略研究进展---副本.ppt

*但该动脉的起源位置不固定，发自左侧第六肋间动脉至第十二肋间动脉的概率是75%，发自上三个腰动脉之一的概率是15%，起源于胸六以上肋间动脉的概率较小。实践也表明，腔内隔绝术后的截瘫发生率远低于传统手术。这主要是因为被隔绝的主裂口大多分布于Ｂ型N2区近端，同时被保留的远端裂口通过其返流血供也明显降低了脊髓缺血的风险。

*主动脉夹层分型和腔内隔绝术进展*1解剖类型

1.1经典分型Stanford分型：Ａ型:只要累及升主动脉者；Ｂ型:未累及升主动脉者。Debakey分型：Ⅰ型:起源于升主动脉并累及腹主动脉；Ⅱ型:局限于升主动脉；Ⅲ型:起源于胸降主动脉ⅢＡ:向下未累及腹主动脉者;ⅢＢ:累及腹主动脉者。

*1.23V3N分区*1.3分类Ⅰ类:典型AD，即撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔;Ⅱ类:主动脉中膜变性，内膜下出血并继发壁内血肿;Ⅲ类:微夹层继发血栓形成;Ⅳ类:主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡;Ⅴ类:创伤性AD。

*I类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类*1.4分期急性期：AD发病14ｄ之内；

亚急性期：14ｄ至2个月；

慢性期：2个月以上。*1.5AD分型、分区、分类和分期的意义确定AD裂口的位置和数量是其手术治疗的主要基础。腔内隔绝术的原则是通过腔内移植物隔绝封闭破裂口，以彻底消除AD破裂的后患。*2介入治疗（腔内隔绝术）（带膜支架腔内置入术）2.1术前处理：1.术前禁食但不禁水和药物，充分水化，预防性应用抗生素。2.对一般情况较差病人，术前还可用促红细胞生成素等制剂以减轻腔内隔绝术后综合征的症状。

*2.2适应证StanfordB型AD的腔内隔绝术指征：、（1）急性期①夹层破裂出血，②主动脉周围或纵膈血肿进行性扩大，③主动脉直径快速增大，④主动脉重要分支的严重缺血，⑤无法控制的疼痛。（2）慢性期①夹层破裂出血，②主动脉直径快速增大（大于10mm/年，），③形成动脉瘤（大于50-60mm），④主动脉重要分支的严重缺血。*2.2适应证（3）裂口距左锁骨下动脉开口1.5cm以内的StanfordB型主动脉夹层的腔内隔绝术指征讨论：①左锁骨下动脉左劲总动脉旁路术+腔内隔绝，②开窗移植物+腔内隔绝，③分支型移植物*2.2适应证（4）裂口位于主动脉弓的StanfordA型主动脉夹层的腔内隔绝术指征讨论：①主动脉弓分支移位术+腔内隔绝术：右无名干、左颈总和左锁骨下与升主吻合，②主动脉弓分支转流术+腔内隔绝术：左右颈总动脉旁路+左颈总左锁骨下旁路+隔绝无名动脉以远；③象鼻术+腔内隔绝术*2.3禁忌证急、慢性期V1、N1、V2及V3区AD不适合行常规腔内隔绝术；并存其他疾病预期寿命不超过1年者不适合行腔内隔绝术。*2.4腔内隔绝术前影像学评估MRA/CTA+DSA：全面精确评估测量：近端瘤颈(左锁骨下动脉开口与夹层裂口之间的胸主动脉)的长度、内径；主动脉扭曲度；分支动脉的通畅度；最重要的是精确定位裂口和判别夹层真假腔。当需要封闭左锁骨下动脉时，还应认真评估双侧椎动脉，以便于决定是否需要在隔绝AD之前或同时重建左侧椎动脉。另外，还应常规行彩超评估双侧股总动脉和髂动脉直径，以便根据导入系统的口径选择导入动脉。*2.5腔内移植物的选择目前用于治疗AD的腔内移植物主要由直管型不锈钢或记忆合金支架与人工血管共同组成。所选移植物需满足两个要求：一是需要有足够的周向支撑力以保证移植物与主动脉之间紧密贴合，这主要靠选择移植物直径大于瘤颈直径10%来实现；二是为使移植物释放后能适应主动脉弓的弯曲度而不至于损伤主动脉内膜，移植物必须维持良好的轴向柔顺性。*2.6腔内隔绝术的常规手术方法在装备DSA的手术室于全麻下进行手术。病人取平卧位，根据术前评估选择髂动脉未受累的一侧，解剖出股总动脉(或髂动脉)作为导入动脉。经左肱动脉（或桡动脉）穿刺或切开置入6F带标尺的猪尾导管至升主动脉行胸主动脉造影。在监视屏上标记左锁骨下动脉开口和夹层破裂口，测量瘤颈长度、直径、AD最大直径和长度，据此选择适当口径和长度的移植物。

*全身肝素化后(肝素1mg/kg，静脉推注)，经导入动脉穿刺将超硬导丝(0.038in×260cm，ｌin=2.54cm)导入真腔并直达升主动脉，再沿该超硬导丝导入移植物，定位后控制性降压至收缩压70mmHg，释放移植物，近端固定于左锁骨下动脉开口远端正常胸主动脉，远端固定于夹层裂口以远。