护理不良事件报告制度.pptx

护理不良事件报告制度

目录报告制度概述不良事件分类与等级报告流程与时限数据分析与改进措施培训教育与宣传推广监管评估与持续改进

01报告制度概述Part

定义与目的护理不良事件报告制度是指在医疗护理过程中，对发生的护理不良事件进行及时报告、分析、处理的制度。定义旨在通过及时报告和处理护理不良事件，提高护理质量，保障患者安全，促进医疗护理工作的持续改进。目的

适用于医疗机构内所有与护理工作相关的部门和人员，包括护士、护理员、护士长等。适用范围主要针对在医疗护理过程中发生的护理不良事件，如跌倒、坠床、压疮、用药错误、导管滑脱等。对象适用范围及对象

遵循及时性、准确性、完整性、保密性等原则进行报告。报告原则要求报告人应客观、真实、准确地反映护理不良事件的发生经过、原因及后果，不得隐瞒、谎报或迟报。同时，报告人应采取必要的措施，防止类似事件的再次发生。医疗机构应建立护理不良事件报告档案，对报告的事件进行分类、统计和分析，为改进护理工作提供依据。报告要求报告原则与要求

02不良事件分类与等级Part

用药错误包括医嘱、处方、调剂、给药等各个环节的失误。跌倒患者在医疗机构内因各种原因导致的意外跌倒。压疮由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。走失患者在住院期间未经许可离开医院，且无法联系。烫伤因医疗行为导致的患者皮肤或黏膜的烫伤。自杀患者在医疗机构内发生的自杀行为。不良事件类型

指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术身份部位识别错误；体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡。指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重试伤害。以上10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件（如公共设施事件、医疗设备器械事件）。一级不良事件二级护理不良事件三级护理不良事件不良事件等级划分

如摆错药、发错药、打错针等。常见不良事件举例给药错误患者因地面湿滑、设施不完善等原因导致的跌倒或坠床。跌倒/坠床因护理不当导致患者皮肤出现压疮。压疮患者未经许可离开医院，且无法联系。走失因热水袋使用不当等原因导致患者皮肤烫伤。烫伤患者在医疗机构内发生的自杀行为。自杀

03报告流程与时限Part

护理人员在工作中一旦发现或察觉护理不良事件，应立即停止相关操作，确保患者安全。迅速评估事件性质、影响范围及严重程度，采取必要的紧急处理措施，如止血、保持呼吸道通畅等。立即通知值班医生或上级护士，共同协商处理方案，并密切观察患者病情变化。发现与初步处理

上报流程及时限要求护理不良事件发生后，当事护士应立即口头报告给护士长或科主任，并在24小时内填写《护理不良事件报告单》上报。护士长接到报告后，应及时组织科室护理人员进行分析讨论，制定整改措施，并在48小时内上报护理部。护理部在接到报告后，应立即组织相关人员进行调查核实，并在72小时内将调查结果及处理意见反馈给当事科室。

相关部门职责与协作护理部负责全院护理不良事件的管理、监督和指导工作，定期组织相关培训，提高护理人员风险防范意识。药剂科、设备科等在各自职责范围内协助处理与药品、医疗器械等相关的护理不良事件。医务科协助护理部进行护理不良事件的调查处理，提供必要的医疗技术支持。保卫科负责维护医院安全秩序，协助处理涉及治安、刑事等方面的护理不良事件。

04数据分析与改进措施Part

建立统一的不良事件报告平台，确保信息及时、准确上报。制定详细的数据收集表格，包括患者信息、事件类型、发生时间、地点、责任人等关键信息。对收集到的不良事件数据进行分类整理，按照事件类型、严重程度、发生频率等进行统计分析。数据收集与整理方法

原因分析及责任追究机制成立专门的不良事件分析小组，对上报的事件进行深入调查，分析根本原因。根据分析结果，明确责任归属，对责任人进行相应的处理和教育。建立奖惩机制，对积极上报和有效预防不良事件的护理人员进行表彰和奖励。

定期对预防措施的执行情况进行监督和检查，确保措施的有效实施。根据不良事件发生的趋势和变化，及时调整预防措施和改进计划，实现持续改进。针对不良事件发生的根本原因，制定相应的预防措施，如加强培训、完善制度、改进流程等。预防措施与持续改进计划

05培训教育与宣传推广Part

明确护理不良事件的概念，包括医疗事故、护理差错、护理纠纷等，以及各类事件的严重程度和影响范围。护理不良事件定义与分类详细介绍护理不良事件的报告制度，包括报告人、报告时限、报